경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2006-1-214호

시 행 일 자    2007.     2.     22.

수       신    회원 여러분

제       목    허위청구 요양기관 명단 공개 관련 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 보건복지부에서는 현지조사 혁신대책의 일환으로 허위청구 요양기관 명단 공개를 추진하고 있는바 지난 2007. 2. 14일에 개최된 □허위청구 범위 설정 간담회□의 주요 내용을 송부하오니,

3. 회원여러분께서는 별첨 내용을 숙지하시어 불미스러운 사례가 발생하지 않도록 각별히 유의하시기 바랍니다.

첨  부 : 허위청구 범위 설명 간담회 주요내용 ··· 각 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   신     두     교

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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허위청구 요양기관 명단공개 관련 “허위청구 범위” 설정 간담회자료 발췌

1. 배경

□ 2007년도 현지조사 혁신대책 일환으로 추진 중인 허위청구기관 공개와 관련, 허위청구 개념을 명확히 하여 공개에 따른 다툼을 없애기 위함

□ 근거: 공공기관의 정보공개에 관한 법률 제9조 제1항 7호 □나□항 □위법□부당한 사업활동으로부터 국민의 재산 또는 생활을 보호하기 위하여 공개할 필요가 있는 정보□

□ 실시시기: 2007년 3월 1일 진료부터 적용예정

2. 허위청구

□ 개념

- 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조,변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위

□ 부당청구

- 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하나 요양급여기분이나 진료수가기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위

□ 허위청구 유형

① 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구

- 실제 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 청구하거나 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구

- 실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려서 입원료를 청구하거나 외래에서 실제 내원한 일수보다 내원일수를 부풀려서 진료비를 청구

- 약국에 방문하지 않았고 조제한 사실이 없음에도 조제료,약제비 등을 청구

② 내원은 하였으나 실시, 시용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구

- 입원환자에게 실제 실시 또는 사용하지 않은 주사 및 투약, 식사, 검사, 방사선, 정신요법, 마취, 물리치료, 처치 등 항목을 실시한 것으로 청구

- 외래로 내원하여 진료는 하였으나 실제 실시하지 않은 주사 및 투약, 검사, 방사선, 마취, 정신요법, 물리치료 등을  실시한 것으로 청구

③ 비급여대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구

- 비급여 항목을 진료 후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 하여 요양급여비용을 청구

- 비급여 항목을 진료 후 실시, 사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구

□ 비급여 진료 이전에 요양급여비용으로 청구한 질환에 대한 진료 사실이 없는 경우, 진료기록부에 증상이나 처치등 진료내역에 대한 기록이 없는 경우 등

3. 유형별 사례

① 입원일수 또는 내원일수를 허위청구한 사례

[치과의원]

□ 수신자가 1일 내원하여 비급여로 광중합글래스아이노머를 실시하였음에도 2일 내원하여 □만성치주염□, □상아질의 우식증□등 상병으로 진료한 것으로 진료비를 청구

□ □치수염□등의 상병으로 1일(1회) 내원한 수신자에게 가압근관충전과 충전처치를 동시에 실시하였음에도 2일 내원하여 각각 실시한 것처럼 진찰료를 청구

□대표자의 가적 및 지인이 실제로 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 □만성치주염□등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한  후 진찰료, 치석제거 등을  진료비용으로 청구

② 내원은 하였으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구한 사례

[치과의원]

□ 치근활택술, 구강내소염술 시행 시 치과전달마취를 하지 않고 실시하였음에도 치과전달 마취료를 청구

□ □상아질의 우식증□, □만성치주염□ 등의 상병으로 내원한 수신자에게 아말감충전이나 치근활택술을 실시한 사실이 없음에도 아말감재료비용 및 즉일충전처치료, 치근활택술 등을 청구

□ 치수치료, 발치, 가압근충, 구치발치를 실시한 환자에 대하여 치근단방사선영상단순촬영, 파노라마촬영을 실시한 사실이 없음에도 그 비용을 청구

③ 비급여대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구한 사례

[치과의원]

□ 비급여대상인 광중합레진 충전 등을 실시하고 수신자에게 전액비급여로 징수 한 후 □치수염□, □상아질우식증□등 상병으로 광중합레진 충전에 포함되는 즉일충전처치료 및 충전료와 함께 실제 사용하지 않은 아말감 등을 청구

□ 비급여대상인 금 등으로 충전치료를 하고 수신자에게 비급여로 징수한 후 □상아질우식증□, □상세불명의 부정교합□, □만성치주염□, □급성치주염□, □치수염□ 등의 상병으로 진찰료와 즉일충전처치를 포함하여 실제 실시하지 않음 복합레진충전료, 교합조정술료 등을 청구