경 상 북 도  치 과 의 사 회

우700-411 대구시 중구 삼덕1가17-8 / 전화(053) 424-9753, 427-3409 / 전송(053)421-7649 / www.kda21..com / kda04@chollian.net

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문 서 번 호    경북치과 2002-1-59호

시 행 일 자    2002.     6.     5.

수       신    회원 여러분

제       목    각종 서식 홈페이지 게재 이용안내

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1. 신록의 계절을 맞아 회원 여러분의 건승을 기원합니다.

2. 본회에서는 임상생활에 있어 회원 여러분이 필요로 하는 각종 서식을 본회 홈페이지 회원전용 란에 수록하였사오니,

3. 필요한 회원께서는 다운 받아 이용토록 하시기 바라며, 근로자검진결과 통보서(수검자용, 보험자용, 검진기관용) 3매는 권당 5,500원에 사무국에서 판매하오니 참고하시기 바랍니다.

홈페이지에 수록한 양식

1) 근로자 검진비용 청구서

2) 근로자 구강검사 결과 통보서            끝.

경상북도 치과의사회 회 장   김     원     표

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

[별지 제7호서식]

검 진 비 용  청 구 서

청구기관		기 관 명					요양기관기호			소 재 지
										(☞ )
청 구 처 (지사·출장소명)							사업장 또는 기관(학교)			명 칭				기 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차검진비용									2차검진비용
건강검진종목			건 강 검진비 (A)	실 시 인 원				청구 금액 (A×B)	질 환 별			건강검진비 (A)	실시인원 (B)		청구금액 (A×B)
				계(B)	①	②
건강검진 상담료									건강검진 상담료
요 검 사									폐결핵		도말검사실시
혈액검사	혈청지오티										도말검사 미실시
	혈청지피티								기타 흉부질환
	혈 당								고혈압 성질환		심전도 포함
	총콜레스테롤										심전도 미포함
	감마지티피								고 지 혈 증
	혈 색 소								간장 질환		간염검사 포 함
흉부방사선검사											간염검사 미포함
자궁질도말세포병리검사									당 뇨 질 환
③심전도검사									신 장 질 환
④간염검사									빈 혈 증
구강검사									고혈압,당뇨질환 동시 실시
계									계

※주 ① 1차검진 결과 정상A, 정상B 해당자          ② 1차검진 결과 질환의심(R) 해당자

③ 만40세 이상인 자로서 희망자에 한하여 실시하는 항목임

④ 간염검사대상자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 200  .   .   . ∼ 200  .   .   . 까지 건강검진을 실시하고,

건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 200  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

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□※입력일 □※전송일 □※처리번호□

첨부 1. 건강검진결과통보서                             매 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2. 문    진    표                                 매 □         □         □          □

3. 구강검사결과통보서(구강검진기관에 한함)        매 □         □         □          □

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※는 공단에서 기재

210□×297□

일반용지 60g/□

[별지 제1호의 2 서식]

문 진 표
과거병력	1. 지난 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오 2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
현재구강상태	3. 자신의 구강상태에 대하여 어떻게 생각하십니까? ① 건강하다고 생각한다. ② 무언가 이상이 있다고 생각한다. ③ 충치가 있다고 생각한다. ④ 잇몸병이 있다고 생각한다.
식습관	4. 단 음식, 청량음료를 좋아하는 편 입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다 5. 질기고 딱딱한 음식을 좋아하는 편입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다 6. 간식을 좋아하는 편입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다
잇솔질습관	7. 하루중 이를 닦는 때를 모두 표시해 주십시오 ① 아침식사전 ② 아침식사후 ③ 점심식사후 ④ 저녁식사후 ⑤ 잠자기직전 ⑥ 간식섭취후 8. 이를 어떻게 닦으십니까? ① 옆으로 ② 위아래로
구강증상및증후	9. 찬음식을 먹을 때 이가 시리다 ① 예 ② 아니오 10. 잇솔질을 할 때 이가 시리다 ① 예 ② 아니오 11. 잇몸에서 피가 잘난다 ① 예 ② 아니오 12. 턱관절에서 소리가 난다 ① 예 ② 아니오 13. 턱관절이 아프거나 입이 잘 안 벌어진다. ① 예 ② 아니오 14. 입에서 냄새가 난다 ① 예 ② 아니오 15. 이가 잘 부서지고 얇아진다 ① 예 ② 아니오
16. 염려되는 증상(치과의사에게 하고 싶은 말)을 쓰세요.

구 강 검 사 결 과 통 보 서
※ 보 험 자 명	국민건강보험공단 지사	사업장명(기호)
수검자 성명		주민등록번호		전 화 번 호
가입자(세대주) 성 명		주민등록번호		건강보험증번호
※ 보험자명은 건강보험증을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다.
구 강 검 사 결 과		종 합 소 견
1	정 상
우 식 증	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
2	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
우식발생위험치아	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
3	이를 해 넣어야 합니다.
결 손 치	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
4	치석제거(스케일링)가 필요합니다.
치 주 질 환	없 음	있음: 치은비대, 치석, 치주낭, 기타( )
5	잇몸수술이 필요합니다.
치 아 마 모 증	없 음	있 음
6	이를 빼야 합니다. (사랑니, 뿌리만 남은 이, 매우 흔들리는 이)
제3대구치(사랑니)	정 상	이 상 ( )
7	구강연조직 질환을 치료해야 합니다.
구내염및구강연조직질환	없 음	있 음
8	악관절 이상을 치료해야 합니다.
9	틀니를 해 넣어야 합니다.
악 관 절 이 상	없 음	있 음
10	응급구강진료가 필요합니다.
의 치 상 태	불 필 요 함	필요함 (상, 하)	있 음 ( 상, 하 )
11	치료했던 치아를 다시 검사 또는 치 료받아야 합니다.
기 타	A N U G 지 도 설 과 잉 치 유치잔존 선천결손치 부정교합 기 타 ( )
12	기 타( )
검 사 기 관	기 관 명		검 사 일	200 . . .	판 정 일	200 . . .
요양기관기호		면허번호		치과의사 (인)

※ 공단에서 실시하는 건강검진은 2년에 1회(사무직외 근로자 1년에 1회) 받으실 수 있습니다. 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당

검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

323mm × 203mm

전산용지 54g/□(NCR 2P)