(별지 제7호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
세 대 주 성 명		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수 포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전번호		처방일수		진료확인 번호
점검번호
1. 진찰료 (외래병원 관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 진 료 비 총 액	원
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여                                   190mm×320mm(타자용지)

8: 2종장애인 1차 의료급여

〔 일 자 별 〕

다중 바코드