[별지 제3호서식] <앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
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※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의 하십니까?   예 □   아니오 □

※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 지난 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 지난 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 지난 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

※ 구강증상 관련 문항

8. 최근 1년 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

9. 최근 1년 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?           ① 예  ② 아니오

10. 최근 1년 동안, 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

11. 최근 1년 동안, 불쾌한 입냄새가 난 적이 있습니까?               ① 예  ② 아니오

12. 최근 1년 동안, 찬음식을 먹거나 치아를 닦을 때에 치아가 시린 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

13. 최근 1년동안, 턱관절에서 소리가 나거나 아프거나 입이 잘 안 벌어진 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

[별지 제3호서식] <뒷면>

※ 구강기능 상태 관련 문항(틀니를 사용하시는 경우에는, 틀니를 낀 상태에서 느끼시는

상태를 말씀해 주십시오)

14. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 명확히 발음을 하는 데에 어려움이나 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

※ 틀니상태 관련 문항 (착용자만 응답하십시오)

16. 음식을 씹거나 말할 때 틀니가 덜거덕 거립니까?    ① 예    ② 아니오

17. 틀니 때문에 입안에 아픈 데가 있습니까?            ① 예    ② 아니오

18. 자기 전에 틀니를 빼놓고 주무십니까?              ① 예    ② 아니오

※ 구강건강관련 질병

19. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?      ① 예    ② 아니오    ③ 모르겠다

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜일반용지 또는 NCR 2P 60g/㎡