보험사업자 (코 드)		( )				자동차보험 진료수가 지급청구서			의 료 기 관 명
환 자 명 주민번호		( - )							명 칭 (코드)		( )
상 병 명				분류기호		진료과목			소재지
									종 별					(인)
						청구형태	1. 중간 2. 완결		대표자
						진료기간	. . . ~ . . .		진료결과		1계속 2이송 3회송 4사망 5기타
입원일수					일	기본진료.약제특정재료 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	자보 단가	1일투여량 또 는 실시횟수		총투여일수 또 는 실시횟수	금액
구 분
1.진찰료 (외래병원관리료포함)			①초진 회			원	야간,공휴 회
			②재진 회			원	야간,공휴 회
			③의약품관리료 회			원
			④응급 및 회송료 회			원
			⑤기타 회			원
2.입원료			①일반 일			원
			③집중치료실 일			원
			⑥기타 일			원
3.투약 및 처방전료			①내복 일분			원	원
			②외용 일분			원	원
			③처방전 회			원	원
4.주사료			①피하또는근육내 일			원	원
			②정맥내 일			원	원
			③수액제 회			원	원
			④기 타 회			원	원
			⑤특정재료			원
5.마취료			① 회			원	원
6.이학요법료			① 종			원	원
7.정신요법료			① 종			원	원
8.처치 및 수술료			①처치 종			원	원
			②수술 종			원	원
			③수혈 회			원	원
			④캐스트 회			원	원
9.검사료			①자체검사 종 ②위탁검사관리료			원원	원
			③위탁검사 종			원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료			①진단 종 ②치료 종 ③CT 회			원원원	원원원
11.기타			①MRI 회 ②기타검사 종			원원	원원
12.식대			식			원
13.소 계						원	원
14.가 산 율						%	원
15.진 료 비 총 액						원
일 련 번 호

(별지 제1호 서식)                                                            [치과입원]

청구일자        .   .   .                                                                    257mm x 364mm(B4일반용지 70g/m³)

비고 : 제17조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 따라 청구할 경우에는 서식의 내용이 아닌 용지의 종류           또는 규격은 이를 적용하지 아니한다.(1999.12. 6 비고 신설)

(별지 제1호 서식)                                                            [치과외래]

보험사업자 (코 드)		( )										자동차보험 진료수가 지급청구서				의 료 기 관 명
환 자 명 주민번호		( - )														명 칭 (코드)	( )
상 병 명						분류기호						진료과목				소재지
																종 별			(인)
												진료기간	. . . ~ . . .			대표자
																진료결과	1계속 2이송 3회송 4사망 5기타
총내원일수							일					내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분												기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)		분 류	자보 단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수		금 액
1.진찰료	①초진 회											원	야간,공휴 회
	②재진 회											원	야간,공휴 회
	③의약품관리료 회											원
	④응급및회송료 회											원
	⑤기타 회											원
3.투약 및 처방전료	①내복 일분											원	원
	②외용 일분											원	원
	③처방전 회											원	원
4.주사료	①피하또는근육내 일											원	원
	②정맥내 일											원	원
	③수액제 회											원	원
	④기 타 회											원	원
	⑤특정재료											원
5.마취료	① 회											원	원
8.처치 및 수술료	보통 x			복조 x				즉처 x			지각과민 x	원	원
	치수절단 x			즉발근충 x				근관와동 x			러버댐 x	원	원
	발 수 x			근세척 x				근 충 x			근관확대 x	원	원
	가압근충 x			근관장측정 x				후처치 x x x			절 개 x x x	원	원
	치석제거 x x			치주소파 x x				치은박리 x x			치은절제 x	원	원
	치주처치 x			교합조정 x x				재소파 x			응급근관 x	원	원
	충전물연마 x			치주낭측정 x				보철물제거 x x			와동형성 x	원	원
	발유치 x		전 x		구 x				난 x	매 xxx		원	원
	충(1.1) x (2.2) x (1.2) x (2.2) x 전(1.3) x (3.3) x											원	원
	기 타											원	원
9.검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리료											원원	원
	③위탁검사 종											원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진단 종 ②치료 종 ③CT 회											원원원	원원원
11.기타	①MRI 회 ②기타검사 종											원원	원원
13.소 계												원	원
14.가 산 율												%	원
15.진 료 비 총 액												원
일 련 번 호

청구일자        .   .   .                                                                    257mm x 364mm(B4일반용지 70g/m³)

비고 : 제17조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 따라 청구할 경우에는 서식의 내용이 아닌 용지의 종류          또는 규격은 이를 적용하지 아니한다.(1999.12. 6 비고 신설)