경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2012-1-71호

시 행 일 자    2012.     7.     3.

수       신    회원여러분

제       목    의료급여수급자대상 노인 완전틀니 시행 지침 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 보건복지부 기초의료보장과-3268호와 관련하여 의료급여수급자대상 노인 완전틀니 시행에 대한 지침 및 Q&A를 별첨과 같이 통보해와 알려드립니다.

첨부 : 1) 의료급여 노인 완전틀니 시행지침 ··· 1부.

2) 의료급여 노인 완전틀니 관련 Q&A

(첨부 2는 본회 홈페이지 팜업창과 회원공문서함에 게재되어 있음)

경상북도 치과의사회 회 장   권     오     흥

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

의료급여 노인 완전틀니 시행지침

Ⅰ		근거규정 및 주요내용

□ 근거규정

○「의료급여법」 제10조

○「의료급여법 시행령」 제13조제1항 [별표] 1호라목, 2호마목

□ 주요내용

○ (시행일) 2012. 7. 1.부터

○ (대상자) 만 75세 이상 의료급여 수급권자

○ (급여대상) 레진상 완전틀니, 사전 임시틀니, 사후 관리

○ (본인부담) 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

본인부담보상제 및 상한제 미적용

※ 완전틀니는 2종장애인 의료비 지원 대상 아님

Ⅱ		노인 완전틀니사업 세부내용

□ 세부내용

○ 사전단계

- (급여적용대상) 틀니 장착 전 ‘임시틀니’

- (대상자) 기존 치아를 새로이 발치한 무치악 환자

- (적용시기)‘12. 7. 1.부터

- (수가) 220천원(의원급)

- (본인부담률)  20%(1종)∙30%(2종)

○ 완전틀니

- (보험적용대상) 레진상 완전틀니

- (대상자) 만75세 이상 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

- (적용시기) ‘12. 7. 1.부터

- (수가) 975천원(의원급)

단위 (천원)

	의원	병원	종합병원	상급종합병원
완전틀니	975	1,018	1,060	1,103
임시틀니	220	230	239	249

- (본인부담률) 20%(1종)∙30%(2종)

- (급여 조건) 원칙적으로 7년에 1회 적용 단, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우 등 불가피한 사유 발생 시 추가 1회 인정

- (중복급여방지) 사전등록제 실시로 틀니 수급권자 이력관리 가능하므로 중복급여여부 확인

- (무상보상기간) 3개월 이내 6회에 한하여 무상수리

○ 사후단계

- (보험적용대상) 사후 수리(리라이닝, 리베이스)

- (적용시기) ‘12.10월 시행

- (수가) 미정,

- (본인부담률) 미정

※ 세부사항 결정되면 관련지침 별도 공문발송 예정

Ⅲ		의료급여 노인틀니 대상자 사전 등록제

□ 의료급여 노인 완전틀니 대상자 사전등록제

○ 의료급여 노인틀니 대상자의 중복수혜여부, 교체주기, 사후관리 등을 일괄적으로 관리하기 위해 사전 신청·등록

○ 보장기관(시군구)이 행복e음에 대상자 등록하고, 등록정보를 건보공단 의료급여자격관리시스템에 전송

□ 등록대상자 적격기준

○ 만 75세 이상 의료급여 수급권자로서 생년월일 기준

예) ‘37. 7. 5일생인 경우, ’12. 7. 5부터 신청·등록 가능

○ 의료급여기관(치과)에서 완전틀니 대상자로서 진단 받은 수급권자

○ 보장기관 확인 결과 중복급여 등 결격 사유가 없는 수급권자

□ 등록 절차

보장기관	⑤ ⑨	건보공단
③ ④		⑦ ⑧
수급권자	①⑥ ②	의료급여기관

① 틀니 대상자 등록신청서 발급요청

② 진단 후 수급권자에게 틀니 등록신청서 발급

③ 보장기관에 등록신청서 제출(발급 후 7일이내 방문 제출)

④ 중복급여여부확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록

⑤ 행복e음 등록 사항 공단 자격관리시스템에 전송

⑥ 의료급여기관 재방문하여 틀니시술 시작

⑦ 건보공단에 진료확인번호 요청

⑧ 의료급여기관에 진료확인번호 전송

⑨ 진료정보 보장기관에 전송

○ (의료급여기관) 진단 후 틀니 등록 대상 수급권자에게 ‘의료급여 완전틀니 대상자 등록 신청서’ 상의 의료급여기관 기재란 작성 후 제공

○ (등록대상 수급권자) 보장기관(시․군․구 또는 읍․면․동)에 ‘의료급여 완전틀니 대상자  등록 신청서’ 작성, 제출

※ 노인틀니 대상자가 개인정보  동의 및 자필서명 후 방문제출

○ (보장기관) 등록 신청한 수급권자 본인여부 및 노인틀니 중복수혜 여부 확인 후 행복e음에 등록 처리

※ 국민건강증진기금(보건소 무료틀니사업) 및 건강보험의 노인틀니사업 수혜이력이 있는 수급권자는 장착 후 7년 내 의료급여 노인틀니 시술 불가

○ (국민건강보험공단) 행복e음에서 등록정보 수신하여 요양기관정보마당에 수급권자 노인틀니 등록정보 표시

□ 행복e음 등록 세부지침 사항

○ 등록번호 부여체계

<노인틀니 등록번호 부여방법>

◈ 상악, 하악 각각 생성, 1인 2개의 등록번호 가능

◈ 구성 체계(총 15자리)

	-		-			-								-
시술부위		틀니종류		등록연도(2)			보장기관기호(7)								일련번호(4)

∙시술부위 : 상악(1), 하악(2)

∙틀니종류 : 완전틀니(1), 임시틀니+완전틀니(2), 부분틀니(3)

∙등록연도 : 시술시작일(신청서발급일) 연도 2자리

∙보장기관기호 : 해당 보장기관기호 7자리

∙일련번호 : 등록 순으로 번호 자동부여, 4자리

○ 접수(신청)와 등록일

- (접수일) 틀니 대상 수급권자가 등록 신청서를 보장기관에 접수(신청)한 날

☞ ‘의료급여 완전틀니 대상자 등록신청서’ 발급 후 7일(공휴일 제외) 이내에 보장기관에 제출

※ (완전틀니 등록 신청인) 대상자 본인, 가구원 및 민법 제779조에 따른 가족(배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)

- (등록일) 보장기관에서 완전틀니 대상자 등록신청서를 접수한 후, 해당 수급권자를 완전틀니 대상자로 확정·등록한 날

※ 신청서는 접수 했으나 보장기관 담당자가 등록하기 전에 수급권자가 전출 간 경우에는 전입한 보장기관에서 등록 처리할 수 있도록 신청서류 이첩

○ 시술 시작일과 종료일 책정

- 시술 시작일=의료급여기관의 노인틀니 등록신청서 발급일

- 시술 종료일

∙(시술시작일 입력 시) 시작일+7년 자동입력

∙(5단계 진료일 수신 시) 5단계 진료일로 자동변경

※ 노인틀니 최종단계일(5단계 진료일)이 심사결정 자료로 공단에 수신되면 행복e음으로 전송

○ 중복급여 제한 기간

- 틀니 종료일로부터 7년

- 시술 중단 한 경우에는 틀니 시작일로부터 7년

☞ 불가피한 사유발생 시 추가1회 재제작 가능

○ 완전틀니 적용기간 : 적용시작일 ~ 적용종료일

- 중복급여 제한기간인 시술 종료 후 7년 기간 자동입력

- 적용시작일= 시술시작일로 자동입력

- 적용종료일

∙(시술시작일 입력 시) 시작일+7년 자동입력

∙(시술종료일 입력 시) 시술종료일+7년 변경되어 자동입력

○ 재등록(신규등록) 사유 발생 시 처리방법

- 불가피한 사유로 7년 내 추가 1회 재제작 할 경우 행복e음 기(旣) 등록사항 중지처리 후 신규등록

- 신규등록 시 재제작사유 입력해야 등록 가능

☞ 틀니가 심하게 손상된 경우 및 잇몸상태가 심하게 변화된 경우엔 관련 증빙자료 첨부 요망

☞ 의료급여기관의 폐업 또는 영업정지 여부는 DW에서 확인 가능

- 행려환자 등 전산관리번호 대상자가 주민등록번호 보유자로 변경시 이전등록 종료 후 신규 등록

☞ 보장기관은 이전 등록 사항을 신규 등록 시 재입력

※ 재등록(신규등록) 시 새로운 등록번호가 부여되고, 기(旣)등록사항은 종료처리되나 틀니이력으로 행복e음에서 확인 가능

○ 등록 변경/해지 신청

- 노인틀니 등록 사항에 대해 변경·해지해야 할 상황 발생 시 ‘의료급여 틀니대상자 변경(해지) 신청서’ 작성하여 보장기관에 방문 제출 (변경 시 증빙자료 제출)

- (변경 불가항목) 시술부위, 틀니종류, 등록연도 등 등록번호와 관련된 사항 변경불가

□ 중복수혜 확인 방법

○ 중복 이력이 있는 수급권자는 행복e음 노인틀니 등록 자동 차단 조치

☞ 보건소 완전틀니 수혜 후 7년이 지나지 않은 수급권자는 의료급여 노인 틀니 등록 시 중복급여라는 메시지 표시와 함께 등록 불가

○ 건강보험→의료급여 자격변동 시 노인틀니 급여 이력을 건보공단으로부터 전송받아 행복e음에 등록처리(현행 산정특례와 동일)함으로써 건보 수혜이력 관리

□ 기타 사항

○ 진료전달체계

- 의료급여 진료절차(1차→2차→3차) 준용

- 단, 선택병의원 지정자(병의원으로 치과를 지정한 경우 포함)는 완전틀니 시술을 위해선 타 의료급여기관 이용 가능

○ 자격 변동(1종⇄2종, 의료급여⇄건강보험) 시 급여 기준

- 틀니 시술 단계별(임시틀니, 완전틀니 5단계) 진료개시일자 자격 기준으로 급여

○ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록연계 처리

- 건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 건강보험 노인틀니 이력내용이 행복e음으로 자동 전송되며, 보장기관에서 연계등록처리

Ⅳ		의료급여기관 업무관련 사항

□ 의료급여 완전틀니 대상자 등록신청서 발급

○ 노인틀니 대상자 등록을 위한 “의료급여 완전틀니 대상자 등록신청서” 서식(양면) 비치 및 틀니 대상자에게 신청서 발행

☞ 서식은 요양기관정보마당/건보공단 홈페이지에서 출력 사용(한글첨부파일로 제공)

○ 등록신청서는 틀니 대상자 본인 및 가구원, 가족이 보장기관(시군구 또는 읍면동)에 방문·제출해야 한다는 사실 안내

○ 해당 신청서 발급비용을 따로 징수하지 않도록 협조

○ 담당의사의 의학적 판단에 따라 “의료급여 노인틀니 대상자 등록신청서” 상의 의료급여기관 확인란 작성

○ 요양기관 포털사이트를 통한 등록정보 제공과 관련, “의료급여 완전틀니 등록 신청서”에 개인정보제공 동의여부 반드시 본인자필 서명 협조 요청

□ 의료급여 완전틀니 관련 진료확인번호 요청 시 주의사항

○ 완전틀니 등록 신청서 발급을 위한 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금 적용. 단, 노인완전틀니 관련 진료는 의료급여절차 예외에 해당하므로 선택병의원 의뢰서 필요치 않음(건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

○ 등록한 대상자 노인완전(임시)틀니 시술 시에는 틀니 수가 적용(건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’입력

○ 3개월 무상 수리기간 중 진료확인번호 요청 시에는 완전틀니 등록 신청서 발급할 때와 동일한 방법으로 입력(건강생활유지비 차감가능)

☞ ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

□ 의료급여기관의 비용 청구 방법

○ 비용청구명세서에 완전틀니 등록번호 및 상병코드 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실) 기재·청구

○ 진료단계별 부분 포괄수가 적용에 따라 각 단계별 정한 비율별로 본인부담금 수령 및 청구

○ 청구 시 등록번호 불일치, 상악 또는 하악을 각각 기재하되 오기 등은 지급불능 처리

○ 지불방법

- 진료 단계별 포괄 방식

- 각 진료 단계에 따라 해당 비율만큼의 의료급여비용 청구 가능

※ 단, 틀니 대상자 등록 신청서(진단서) 발급을 위한 진료 시에는 의료급여 일반수가 및 본인부담률 적용(건강생활유지비 차감 가능)

[ 완전틀니 진료단계별 분류 ]

단계	내역	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15
2	인상 채득	25(40)
3	악간 관계 채득	15(55)
4	납의치 시적	20(75)
5	의치장착․조정	25(100)

[별지 제21호 서식]
의료급여 완전틀니 대상자 등록 신청서 ( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.												(앞 면)
등록번호		상악					접수일자
		하악
① 수급권자	성명				주민등록번호				종별
	주소								전화번호
② 의료급여기관 확인란		상병명		사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
		시술시작일 (신청서발급일)
		확인사항		(1) 시술 부위		□ 상악 □ 하악 ※ 해당란에 □ 표기
				(2) 틀니 종류		□ 완전틀니 □ 완전틀니+임시틀니 ※ 해당란에 □ 표기
		위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
		년 월 일
		의료급여기관명(기호) :					( )				(의료급여기관 직인)
		담당의사 성명(면허번호) :					( )				(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인							(서명 또는 인)
수급권자와의 관계							( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하
○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 ④ 수급권자 본인 (서명 또는 인) 시장∙군수∙구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

완전틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 75세 이상(1937. 7.1 이전 출생자, 2012.7.1 기준) 상악 또는 하악에 치아가 전혀

없는 어르신의 완전틀니가 의료급여 적용 됩니다

▪ 레진상 완전틀니에 대해 의료급여가 되며, 금속, 귀금속 등이 포함된 틀니는 급여에서 제외 됩니다.

- 재료는 열중합형 의치상용레진, 다중중합레진치아 입니다

▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30% 각단계별 비율로 부담 합니다

단계	내역	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15
2	인상 채득	25(40)
3	악간 관계 채득	15(55)
4	납의치 시적	20(75)
5	의치장착․조정	25(100)

※ 부득이 틀니 제작 중단했을 경우 시술한 단계까지 비용의 1종 20%, 2종 30% 본인이 부담함

▪ 완전틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리비는 의료급여

적용되며, 기존 틀니가 있는 분들도 유지관리비가 의료급여 적용 됩니다.(‘12. 10. 1부터)

▪ 틀니 의료급여 적용기간은 7년(악당) 입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 시술 비용 전액을 환자 본인이 부담합니다.

- 다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 완전틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 의료급여가 인정됩니다.

▪ 완전틀니 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우 임시틀니를 제작

할 수 있습니다.(본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종 20%, 2종 30%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

★ 7년 이내에 재제작을 위해서는 신청서와 의사소견서 등 증빙자료를 첨부 보장기관으로 제출되어야 합니다.

2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인 하여야 합니다.

3. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

4. 기존틀니를 보유하신 경우에는 임시틀니 의료급여에서 제외됩니다.

5. 등록신청서는 신청인이 시군구(또는 읍면동)에 발급일로부터 7일 이내에 제출하여야 합니다.

작성방법

① : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

② : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 등록 신청서 발급일로 정확하게 작성하여야 합니다.

- 의료급여기관 직인은 생략가능하나 담당의사의 서명 또는 직인은 반드시 기재하여야 합니다.

③ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수급권자(만75세 이상 의료급여 수급권자 및 가구원)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

④ : 틀니 의료급여를 위해서는 반드시 수급권자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수급권자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제22호 서식]
의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
등록번호	□ 상악		접수일자
□ 하악
① 수급권자	성명	주민등록번호	종별
주소 ( )	전화번호
□ 변경	변경신청사유	사유구분	□ 수급권자요청 □ 의료급여기관요청 □ 기타
사유기재
변경 내용		변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ 해지	해지신청사유	사유구분	□ 수진자요청 □ 기타
사유기재
※ 시술중 수진자 요청에 의해 해지하는 경우, 해지등록일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
② 의료급여기관 확인란	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
의료급여기관명(기호) :	( )	(의료급여기관 직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경(해지)을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장․군수․구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 해당 사항 변경시, 변경(해지) 신청서는 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 단, 시술부위, 틀니종류, 등록연도 등 등록번호 관련 사항은 변경이 불가합니다. 3. 변경(해지) 신청서는 신청인이 직접 시군구(또는 읍면동)에 제출하여야 합니다.
작성방법
① : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재) ② : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 의료급여기관 직인은 생략가능하나 담당의사의 서명 또는 직인은 반드시 기재하여야 합니다. ③ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자(만75세 이상 의료급여 수급권자 및 가구원) - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]