		보도자료 12월 31일(월) 석간(12.31 06:00 이후 보도)
배 포 일	12월 28일 / (총 16매)		담당부서	보험평가과/기초의료보장과
과 장	이 태 근/맹 호 영		전 화	02-2023-7440/8260
사 무 관	송 병 일/왕 형 진			02-2023-7442/8256

‘13년도 건강보험 ․ 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

- 건강보험, ‘본인부담금 징수 실태조사’등 2개 항목 선정 -

- 의료급여, ‘의료급여 장기입원 청구기관 실태조사’등 2개 항목 선정 -

❑ 보건복지부(장관 임채민)는 2013년도 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

❍ 건강보험 기획현지조사 항목은 ① 본인부담금 징수 실태조사 ② 수시 개․폐업 기관 실태조사이며

❍ 의료급여 기획현지조사 항목은 ① 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사 ② 단순․전문재활치료 청구기관 실태조사이다.

❍ 기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다.

❑ 기획현지조사 항목별 조사대상기관 및 시기를 구체적으로 살펴보면,

❍ 건강보험「본인부담금 징수 실태조사」는 종합병원 및 병․의원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시하고, 「수시 개․폐업 기관 실태조사」는 병․의원급 및 약국 30여개소를 대상으로 상반기에 실시할 예정이며

❍ 의료급여「의료급여 장기입원 청구기관 실태조사」는 병․의원급 20여개소를 대상으로 상반기에 실시하고,「단순․전문재활치료 청구기관 실태조사」는 병․의원급 30여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

❑ 기획현지조사 항목 선정이유를 구체적으로 살펴보면

❍ 건강보험 ‘본인부담금 징수 실태조사’는

- 국민건강보험법 제48조에 따른 요양급여대상 여부 확인제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있으며, 2011년도 국정감사에서 상급종합병원 및 종합병원 등에 대한 조사확대 요구가 있어 본인부담금 과다징수 근절을 위해 선정되었고,

❍ 건강보험 ‘수시 개․폐업 기관 실태조사’는

- 수시로 지역을 옮겨 다니며 개․폐업을 하는 기관의 경우 허위․부당 청구 개연성이 높고, 편법 진료 후 심사․평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높으며, 동일한 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 경우 비의료인이 실제 경영주(소위 ‘사무장병원’)일 개연성이 높아 건전한 청구질서를 확립하기 위해 선정하였다.

❍ 의료급여 ‘의료급여 장기입원 청구기관 실태조사’는

- 의료급여 수급권자는 입원 시 본인부담금이 없거나 적은 이유로 외래진료만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 환자 편의를 감안하여 퇴원을 지연시키는 등 장기입원이 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있어 선정되었고,

❍ 의료급여 ‘단순․전문 재활치료 청구기관 실태조사’는

- 이학요법료 중 단순․전문 재활치료 진료비가 증가추세이며, 처방할 수 있는 전문의(또는 전공의)가 상근하는 경우에 산정 가능하나, 다른 과목 전문의가 처방하는 등의 부당개연성이 있어 이와 관련 부당청구를 근절하자는 취지에서 선정되었다.

❑ 보건복지부는 이번에 사전예고된 건강보험 2개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

❑ 보건복지부는 기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

붙임 1. 요양기관 현지조사 개요
2. 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유
3. 그간의 건강보험 기획현지조사 대상 항목
4. 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유
5. 그간의 의료급여 기획현지조사 대상 항목

<붙임 1>

요양기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

․(지표점검기관) 자율시정통보 미시정기관, 부당청구상시감지시스템 선정기관, 본인부담금과다징수기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

․(외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리, 민원제보 및 타행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

○ 기획조사

- 올바른 청구문화 정착을 위해 건강보험․의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목선정협의회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 허위․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등 우려가 있는 기관 또는 사회적 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 의료보장기관(시장․군수․구청장/의료급여)이 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 조사대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 허위청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

<붙임 2>

건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		본인부담금 징수 실태조사

❑ 현황

❍ ‘요양급여대상여부 확인 제도’의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있음

❍ ‘진료비확인 민원발생현황 통보제’ 및 상급종합병원 본인부담금징수 실태 기획조사 실시 등으로 본인부담금과다징수에 따른 본인부담금 환불금액이 종합병원급 이상은 감소하였으나 병․의원급은 오히려 증가하고 있는 실정

※ 진료비 확인 민원발생현황 통보제(종합병원급 이상) : 진료비 환불 관련 민원발생 순위, 발생처리 유형별 현황 등을 병원별로 통보, 자율 시정을 유도하는 제도

* 상급종합병원 : ‘09년 46억원 ⇒ ’12년 15억원, 31억(67.4%) 감소

* 종합병원 : ‘09년 17억원 ⇒ ’12년 8억원, 9억(52.9%) 감소

* 병원급 : ‘09년 5억3천만원 ⇒ ’12년 8억4천만원, 3억 1천만원(58.5%) 증가

* 의원급 : ‘09년 3억4천만원 ⇒ ’12년 8억1천만원, 4억 7천만원(138.2%) 증가

【 요양기관 종별 요양급여대상여부 확인요청 환불처리현황 】

(단위 : 백만원)

❑ 문제점 및 조사 필요성

❍ 본인부담금 징수 실태조사를 통해 가입자의 수급권을 보호하고, 급여기준 등 제도개선사항 등을 추가 발굴하기 위한 목적으로 2010년~2012년 상급종합병원의 기획조사를 기 실시하였으나 종합병원 중 일부 및 병․의원급 본인부담금 관련 민원신청건이 계속 발생되고 있음

❍ 또한, 2011년 국정감사에서 「대형병원의 환자본인부담금 과다징수 실태가 심각」하다는 지적 및 상급종합병원의 전수조사와 종합병원에 대한 조사의 확대 요구가 있었음

❍ 의료의 특성으로 발생하는 의료정보의 비대칭이 존재하는 현실에서 상대적 약자인 환자의 수급권을 보호하는 측면과 그간의 현지조사 실시에 따라 요양기관의 진료행태개선이 뚜렷한 결과 등을 참조할 때 본인부담금징수 실태조사의 확대 실시가 반드시 필요한 실정임

- 특히, 2009년 2/4분기부터 진료비확인 민원 현황 통보제를 실시하였음에도 미 개선된 종합병원 및 병․의원급 민원 다 발생 기관에 대해 기획 조사를 실시하여 이에 대한 행태 개선유도가 시급함

❑ 조사 기대 효과

❍ 본인부담금 과다징수 방지를 통한 국민의 수급권 보호

❍ 임의비급여 합리적 개선으로 고객만족 및 재정의 효율적 운영

❍ 올바른 제도 정착 및 현실과 괴리된 급여기준 개선사항 추가 발굴

❑ 추진 방향

❍ 조사대상기관 : 종합병원, 병․의원급 20개 기관

❍ 일정 : 2013년 하반기

2		수시 개․폐업 기관 실태조사

❑ 현황

❍ 수시 개․폐업 기관의 정의

- 동일 대표자가 장소를 이전하며 개설과 폐업을 반복하는 기관

- 동일 소재지에서 대표자가 변경되며 개설과 폐업을 반복하는 기관

❍ 2012년 12월 현재 개설․운영 중인 요양기관 중 2010년부터 동일 대표자가 3회 이상 개설한 경우는 1,277명(1.7%)이며, 동일 소재지에서 대표자가  수차례 변경된 경우도 발생하고 있음

【개인개설기관 동일대표자 개설횟수 현황】

( 단위 : 명 )

총계	1회	2회	3회	4회	5회이상
77,855 (100)	69,728 (89.6)	6,850 (8.8)	984 (1.3)	217 (0.3)	76 (0.1)

❍ 수시 개․폐업 기관 등 사무장 기관 의심기관에 대해 2005년, 2010년에 기획조사를 실시한 바 있으며, 129개 기관을 조사한 결과 부당 확인기관은 77개 기관(59.7%), 비 의료인 개설 확인기관은 20개 기관(15.5%)임

【 수시 개․폐업 기관 기획현지조사 결과 】

( 단위 : 기관, % )

조사 기관수	부당 기관수	비의료인 개설기관수	부당확인 유형별 비율
			허위청구	산정기준 위반	대체․초과 청구	인력 등 기타부당	본인부담과다징수
129 (100)	77 (59.7)	20 (15.5)	26.9	17.6	1.1	47.7	6.7

❑ 문제점 및 조사 필요성

❍ 수시로 지역을 옮겨 다니며 개․폐업을 하는 기관의 경우 허위․부당 청구 개연성이 높고, 편법 진료 후 심사․평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높으며,

- 동일한 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 경우 비 의료인이 실제 경영주일 개연성을 배제할 수 없음

❍ 이에, 수시 개․폐업 기관의 경우 비 의료인 운영으로 인한 부당청구 개연성이 있으므로 건전한 청구질서를 확립하고 추가적인 제도개선을 발굴하기 위해 재조사의 필요성이 있음

❑ 조사 기대 효과

❍ 적법한 의료기관 개설 및 올바른 청구 풍토 조성

❍ 요양급여비용의 허위․부당 청구 방지로 재정 절감

❍ 면허대여 등 무자격자 진료 행위 및 비의료인 개설기관 근절

❍ 수시 개․폐업 기관의 진료행태 파악 후 제도개선 발굴

❑ 추진 방향

❍ 조사대상기관 : 병․의원급, 약국 30개 기관

❍ 일정 : 2013년 상반기

<붙임 3>

그간의 건강보험 기획현지조사 대상 항목

❑ 2009년 이후 기획현지조사 항목

조사년도	기획조사항목
2009년	1. 피부질환 진료기관 청구 실태조사
	2. 정신요법료 청구 실태조사
2010년	1. 수시 개․폐업 기관 청구 실태조사
	2. 의료소비자생활협동조합․사단법인기관 청구 실태조사
	3. 본인부담금 징수 실태조사
2011년	1. 의약품 대체 청구기관 실태조사
	2. 척추수술 청구기관 실태조사
	3. 급성상기도감염 항생제 처방 실태조사
2012년	1. 본인부담금 징수 실태조사
	2. 부적정 입원 청구 실태조사

* 보험평가과 주관 건강보험 기획조사 항목

<붙임 4>

의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		의료급여 장기입원 청구기관 실태조사

❑ 현황

❍ 2011년도 총 의료급여비용은 51,431억원이며 이 중 입원진료비는 26,453억원으로 51.4%를 차지하고 있으며 연도별 의료급여 수급자 수는 감소추세이나 의료급여비용은 증가추세임

- 의료급여 수급자수 : 185만명(‘07년) → 161만명(’11년) 13.1% 감소

- 총 의료급여비용 : 42,228억원(‘07년) → 51,431억원(’11년) 21.8% 증가

【 연도별 의료급여 수급권자 및 의료급여비용 현황 】

( 단위: 천명, 억원, % )

구분		2007년	2008년	2009년	2010년	2011년
수급권자 수		1,853 (100)	1,841 (-0.6)	1,677 (-9.5)	1,674 (-9.6)	1,609 (-13.1)
의료 급여 비용	총계	42,228 (100)	44,735 (5.9)	47,549 (12.6)	49,572 (17.4)	51,431 (21.8)
	입원	19,917 (100)	21,535 (8.1)	23,617 (18.6)	25,112 (26.1)	26,453 (32.8)
	외래	22,311 (100)	23,200 (4.0)	23,932 (7.3)	24,460 (9.6)	24,978 (12.0)

* 주 : 외래는 약국 포함, 각 연도별 심사결정 기준, (   )는  2007년 대비 각 연도별 증감율임

❍ 의료급여는 낮은 본인부담금으로 건강보험 환자에 비해 장기입원이 지속되고 있음

- 2011년도 1인당 입원일수 : 의료급여(83.3일), 건강보험(17.9일) 4.7배 ↑

- 2011년도 1인당 입원진료비 : 의료급여(618만원), 건강보험(255만원) 2.4배 ↑

❑ 문제점 및 조사 필요성

❍ 의료급여는 입원 본인부담금이 없거나 적으므로 입원 진료에 대한 부담이 없어, 의료급여기관에서 외래진료만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 퇴원 후 거주할 곳이 없는 환자의 편의를 봐주어 퇴원을 미루는 등 사회적 입원이 장기입원 진료비 증가의 주요 요인임을 2012년 감사원 감사와 언론보도에서 지적한 바 있음

사회적 입원이란 고령화가 진행되면서 핵가족화, 치매노인 발생 등 부모를 모실 수 없는 사회적 인구 상황에서 나타나며 이는 노인의 신체적, 건강적 요인에 의해 입원하기 보다는 환경적, 사회적, 가족적 요건에 의해 입원을 할 수 밖에 없는 상황을 의미한다.

2012년 12월 12일 데일리메디 “ 감사원 ” 의료급여 환자들 도덕적 해이 심각

<주요 언론보도 사례>

· 의료급여 본인부담금 인상 추진(동아, 한겨레, 서울, ‘12.6.2), 의료급여 연말 8천억 적자 누적, 제도개선 없으면 진료비 미지급 우려(중앙, ’12.7.21), 일반 국민보다 의료비 3.75배 쓰는 의료급여 수급자 (조선 사설, ‘12.8.21)

【 참고 : 수급자 장기입원 실태(경상남도 장기입원 실태조사 결과, ‘12.4~5월) 】

장기입원자(총 1,399명) 중 퇴원의사가 있는 대상자는 861명(61.6%)이며,

부적정 입원 대상자*는 약 400명(29%)으로 추정

* 반복적 주사제 투약이 없거나 외래진료로 치료가 가능한 대상자

장기입원 사유는 퇴원 후 거주할 곳이 없거나, 돌봄 제공자가 없는 것이 주요 원인

* 퇴원 후 거주지 없음(278명, 19.8%), 돌봄 제공자 없음(420명, 30.0%)

❍ 이에, 정부는 장기입원 적정성 관리체계를 구축하여 의료급여 장기입원 사례관리와 심평원 심사업무를 연계, 의료급여기관의 협조를 통해 수급자의 지역사회 복귀를 유도하는 등 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력중임

- 시․군․구에서 사례관리 후 의뢰된 환자 및 의료급여기관 명단에 대해 심평원 본원 및 각 지원 심사평가부(지역심사위원) 협조로 중재

❍ 또한, 2009년 이후 장기입원 청구 의료급여기관 47개소를 조사한 결과 의료급여 절차위반, 산정기준 위반 및 허위청구 등 부당청구 유형이 지속적으로 확인되고 있음

❍ 그간 정부의 의료급여 과다이용을 줄이기 위해 본인부담금 신설 등 다각적 노력에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 여전히 의료급여 재정에 상당한 위협적 요인으로 작용하고 있음

❍ 따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 실태를 파악하여 불필요한 입원 유도에 대한 사전예방 효과를 높이고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하며, 제도 개선에 반영하기 위한 기획조사가 필요함

❑ 기대효과

❍ 불필요한 장기입원 · 편법 입원 진료를 유발하는 문제점 등을 파악하여 개선함으로써 의료급여제도의 효율적인 운영 유도

- 수급권자의 집중적인 관리 및 장기입원 적정성 관리 사업 연계 · 노인장기요양보험 이송 효과 제고

❍ 적정 진료를 유도하여 의료급여 재정 누수 방지

❍ 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 조성

❑ 추진방향

❍ 조사대상기관 : 병․의원 20개 기관

❍ 일정 : 2013년 상반기

2		단순․전문재활치료 청구기관 실태조사

❑ 현황

❍ 이학요법료는 크게 기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료 3그룹으로 구분할 수 있으며 기본물리치료는 의사 처방 하에 물리치료사가, 단순 · 전문재활치료는 해당 전문의 또는 전공의 처방 하에 물리치료사(또는 전문치료사)가 실시하여야 함

❍ 최근 3년간 의료급여 이학요법료 청구 추이를 볼 때 계속 증가추세를 보임

- ‘09년 1,334억원→’10년 1,356억원→‘11년 1,406억원

❍ 또한, 이학요법료 중 해당전문의(또는 전공의)가 처방하여야 하는 단순․전문재활치료료 점유율은 병원, 요양병원, 의원 모두 증가추세임

【 연도별 종별 이학요법료 청구 현황 】

( 단위 : 억원, % )

종별	2009년		2010년		2011년
	이학 요법료	단순․전문 재활치료료	이학 요법료	단순․전문 재활치료료	이학 요법료	단순․전문 재활치료료
총계	1,334 (100)	883 (66.2)	1,356 (100)	926 (68.3)	1,406 (100)	980 (69.7)
종합병원 이상	218 (100)	176 (80.7)	192 (100)	151 (78.6)	189 (100)	148 (78.3)
병원	432 (100)	329 (76.2)	443 (100)	345 (77.9)	467 (100)	367 (78.6)
요양병원	286 (100)	279 (97.6)	338 (100)	333 (98.5)	372 (100)	368 (98.9)
의원	399 (100)	99 (24.8)	383 (100)	97 (25.3)	378 (100)	97 (25.7)

* 주 : 병원에 한방병원 포함, 의원에 보건기관 포함, 2009-2011년도 의료급여 심사결정기준

❑ 문제점 및 조사필요성

❍ 이학요법료 중 단순․전문 재활치료료는 재활치료를 처방할 수 있는 해당 전문의가 상근하는 경우에 산정 가능함.

- 기본물리치료 항목만 처방할 수 있는 의사와 단순․전문 재활치료 항목을 처방할 수 있는 해당 전문의가 함께 근무하는 의료급여기관에서 이학요법료를 일괄 청구하는 경우 이학요법료 산정기준 위반 청구 등 부당개연성이 있음

❍ 이에, 2009년 3월 의료급여 단순․전문재활치료 청구 상위기관에 대한 기획조사 결과, 20개 기관 중 17개 기관에서 내원일수 증일청구, 재활치료료 산정기준 위반청구, 의약품 대체청구 등 부당청구가 확인됨

❍ 따라서, 단순․전문재활치료 청구 상위기관에 대한 사전예고 후 실태조사를 통해 이학요법료 산정기준 위반 청구 등 문제점을 파악하고 이와 관련된 부당청구 근절을 위한 기획조사가 필요함

❑ 조사 기대효과

❍ 단순 · 전문재활치료료 부당청구를 방지하여 재정 효율화 도모

❍ 올바른 청구 풍토 조성으로 의료급여재정 누수방지

❍ 단순 · 전문재활치료 관련 과잉, 부실 진료에 대한 계도 및 양질의 의료서비스 제공 효과 제고

❑ 추진 방향

❍ 조사대상기관 : 병·의원 30개 기관

❍ 일정 : 2013년 하반기

<붙임 5>

그간의 의료급여 기획현지조사 대상 항목

■ 2009년 이후 기획현지조사 항목

조사년도	기획조사항목
2009년	1. 의료급여 단순․전문재활치료 청구 상위기관
	2. 동일법인의 다수개설 의료급여기관
	3. 의료급여 진료비 급등기관
	4. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
2010년	1. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
	2. 보장기관(시․군․구)별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관
	3. 진료의뢰서를 남발하는 선택 병․의원
2011년	1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관
	2. 동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관
2012년	1. 의료급여 입원청구 집중기관
	2. 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관
	3. 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관

* 기초의료보장과 주관 의료급여 기획조사 항목