경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2010-1-169호

시 행 일 자    2010.     10.     28.

수       신    회원 여러분

제       목    건강보험 약제비용 산정기준 변경에 따른 산재보험 약재비용 청구방법 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 근로복지공단 요양부-5446호(2010. 10. 20)와 관련하여 국민건강보험법 시행령 제24조 약제비용 산정기준이 2010년 10월 1일 진료분부터 변경됨에 따라 산재보험 약제비용 청구방법이 별첨과 같이 변경이 되어 알려드립니다.

첨부 : 산재보험 약제비용 청구방법 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   한     성     근

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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보건복지부 의약품 시장형 실거래가제도 도입에 따른

산재보험 약제비용 청구방법

□ 관련 근거

❍ 산업재해보상보험법 제40조제5항

❍ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조제1항

❍ 국민건강보험법 제42조(요양급여비용의 산정 등)

❍ 국민건강보험법 시행령 제24조(계약의 내용 등)

□ 산재보험 진료비․약제비 청구방법

❍ 약제상한차액은 산재특정 진료수가 코드 “BBBBBB(영문 대문자 6자리)”를 사용하여 해당 약제의 아래 줄에 작성하고, 코드명은 상한차액의 해당 약제명으로 기재

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
03	01	648500230	00000정	3	3	70	630
03	01	BBBBBB	상한차액(00000정)

❍ 약제상한차액(BBBBBB)의 단가는 해당 약제의 상한가와 구입가의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 총 투여일수 × 1일 투약수량을 곱한 금액을 “단가” 란에 기재

※ 상한차액 단가 : {[78원(상한가)-70원(구입가)]×70%}×3일×3회=50원

- 약제상한차액(BBBBBB)의 금액은 “상한차액의 단가”를 기재

※ 상한차액 금액 : 1일(투여일수)×1회(투여수량)×50원(상한차액의 단가)=50원

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
03	01	648500230	00000정	3	3	70	630
03	01	BBBBBB	상한차액(00000정)	1	1	50	50

❍ 작성예시 : 경구약제 3일분을 처방․조제․투약한 경우

▶ 의료기관에서 청구하는 경우

항	목	코드	코드명	일수	수량	단가	금액
3	1	648500230	데코펜정	3	3	70	630 A
3	1	BBBBBB	상한차액(데코펜정)	1	1	* 50	* 50 B
3	1	640000480	바난정	3	2	905	5,430 C
3	1	BBBBBB	상한차액(바난정)	1	1	** 634	** 634 D
3	1	669904070	티파론정	3	3	185	1,665 E
3	1	BBBBBB	상한차액(티파론정)	1	1	*** 63	*** 63 F

주) 1. 상한차액 단가

* 3일×3회×{(78원(상한가)-70원(구입가))×70%}=50원(원미만 4사5입)

** 3일×2회×{(1,056원(상한가)-905원(구입가))×70%}=634원(원미만 4사5입)

*** 3일×3회×{(195원(상한가)-185원(구입가))×70%}=63원(원미만 4사5입)

2. 상한차액 금액

* 1일×1회×50원=50원(원미만 4사5입)

** 1일×1회×634원=634원(원미만 4사5입)

*** 1일×1회×63원=63원(원미만 4사5입)

3. 총 약제비 = 8,472원(A+B+C+D+E+F) ➡ 약제와 상한차액 합산

□ 적용일

❍ 2010.10. 1.부터(※ 최초로 구입계약을 체결한 약제부터 적용)