		보도자료 12월 29일(화) 조간(12.28 12:00 이후 보도)
배 포 일	2015. 12. 28. / (총 12매)		담당부서	보험평가과 기초의료보장과
과 장	한 창 언 김 혜 선		전 화	044-202-2770 044-202-3090
담 당 자	김 동 현 이 범 석			044-202-2771 044-202-3088

’16년도 건강보험․의료급여

기획현지조사 대상항목 사전예고

- ‘본인부담금 과다징수 및 진료비 이중청구 의심 기관’ 등 4개 항목 선정 -

□ 보건복지부(장관 정진엽)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2016년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

○ 기획현지조사 항목은 ① 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ② 건강보험 진료비 이중 청구 의심기관 ③ 의료급여 장기입원 청구기관 ④ 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 조사이다.

○ 기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로서 조사의 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위하여 의약계 등 민간전문가가 참여한 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다.

□ 기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」은 ‘16년 상반기에 종합병원 및 병원급 20여개소를 실시하고, 「진료비 이중청구 의심기관」은 병‧의원급 20여개소를 대상으로 하반기에 각각 실시할 예정이다.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」은 병‧의원급 20여개소를 대상으로 ‘16년 상반기에 실시하고, 「혈액투석 다빈도 청구기관」은 병‧의원급 30여개소를 대상으로 ‘16년 하반기에 각각 실시할 예정이다.

□ 또한, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」기획현지조사는

’10년, ’12년에 상급종합병원 및 ’13년, ’14년에 종합병원․병원․의원을 대상으로 기획현지조사를 실시하였으나 여전히 본인부담금 과다징수 관행이 상존하고 있고,

- 비급여 진료비에 대한 국민의 관심 및 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있는 등,

국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기관에 대한 기획현지조사를 통하여 본인부담금의 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위하여 지속적인 개선유도가 필요함.

○ 건강보험「진료비 이중청구 의심기관」기획현지조사는

최근 일부 병․의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있고,

특히, 일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도되고 있으며,

더욱이 ’15년 10월에 진료비 이중청구 의심기관에 대하여 기획현지조사를 실시한 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%의 기관에서 부당 적발이 발생하는 등 지속적인 조사 필요성이 대두되고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었음.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」기획현지조사는

의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하여 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어, 불필요한 입원을 사전 예방하기 위해 선정되었음.

○ 의료급여「혈액투석 다빈도 청구기관」기획현지조사는

혈액투석 의료기관은 1,100여개소이고, 혈액투석 관련 신장질환이 의료급여 상병 당 많은 비중의 진료비를 차지하며 현지조사시 부당청구 사례가 발생하고 있어, 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었음.

□ 한편, 기획조사항목 선정협의회에서는 선정된 항목 외에도 의료자원(간호등급 등) 부당청구 의심기관, 부적정 입원 의심기관 등에 대한 기획현지조사 필요성도 제기되어 함께 논의되었다.

□ 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험분야 2개 항목 및 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

□ 보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써

○ 기획현지조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 동 조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

[참고자료 1] 요양기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

․(지표점검기관) 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관  등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

․(외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타  행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인    혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

○ 기획조사

- 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 의약계 등 민간전문가가 참여하는 ‘기획조사항목선정협의회’ 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는
보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

[참고자료 2] 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		본인부담금 과다징수 의심기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 국민건강보험법 제48조에 따른 요양급여대상여부 확인 제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원(본인의 진료비 확인) 건수가 지속적으로 발생되고 있음

○ 본인부담금 과다징수 의심기관에 대하여 ‘10년, ’12년에 상급종합병원, ‘13년, ’14년은 종합병원․병원․의원에 기획현지조사를 실시한 바 있으나,

○ 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 상존하고 있어 본인부담금의 올바른 청구 유도 및 국민의 수급권 보호를 위해서는 종합병원, 병원 등에 대한 기획현지조사를 지속적으로 확대하여 본인부담금의 과다징수 행태 개선유도가 필요함

□ 기대 효과

○ 본인부담금 과다징수 방지를 통한 국민의 수급권 보호

○ 비급여 합리적 개선으로 국민의료비 감소 및 재정의 효율적 운영

2		진료비 이중청구 의심기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 변모해 가고 있으며, 일부 성형외과, 피부과 등에서만 주로 실시되던 진료가 진료 과목 불문하고 개원가 등 전체에서 인기를 끌면서 비급여 시술은 병원 수입원의 많은 부분을 차지함

○ 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있을 뿐만 아니라 일부기관에서는 수술 및 특정 시술 등 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 지속적으로 발생하고 있음

○ 또한, 현지조사 실시 결과 거짓청구로 부당이 확인된 기관 중 비만 건강검진 등을 실시 후 진료비 이중청구 하는 기관이 증가하였으며 현지조사 의뢰유형을 분석한 결과 상기 유형으로 의뢰되는 기관이 증가 추세로 나타남

○ 이에 기획조사를 실시하여 거짓청구로 인한 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 기획조사 사전예고를 통한 요양기관의 자율개선 유도가 요구됨

□ 기대효과

○ 적정진료 유도 및 건전한 청구질서 확립

○ 거짓‧부당청구 예방으로 보험재정 누수방지

[참고자료 3] 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		의료급여 장기입원 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 의료급여 진료비는 매년 증가하고 있으며, 전체 비용 중 입원진료비는 전체의 54%를 차지함. 또한 장기입원이 지속되고 있어 의료급여 재정 안정성에 위협적인 요인으로 작용하고 있음

○ 그간 장기입원 청구 의료급여기관 조사 결과 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인됨에 따라, 의료급여 입원진료비 상승에 따른 장기입원 관리방안의 필요성이 지속 제기되고 있음

○ 따라서, 불필요한 입원을 사전에 예방하고 의료기관 자체 점검의 순기능적 역할 기대, 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 기획 현지조사 필요

□ 조사 기대효과

○ 불필요한 장기입원 차단, 적정 진료를 유도하여 의료급여 재정 안정화

○ 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 조성

2		의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 혈액투석 환자는 의료급여수급자의 1% 수준이지만, 연간 총 진료비는 전체 의료급여 총 진료비의 5% 수준임

○ 혈액투석은 진료내용이 비교적 정형화 되어 있고 주기적·반복적으로 시행되고 있어 정액수가제를 적용하고 있으며, 수급자에게 적절한 의료서비스가 제공될 수 있도록 2014년도에 수가를 7.4% 증액한 바 있음

○ 혈액투석 정액수가는 투석당일에 이루어진 행위비용이 모두 포함되어야 하나, 현지 조사 시 의료기관에 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 분리처방, 증일 청구하는 등의 부당사례가 다수 발생하고 있는 경향이 있는 것으로 확인되어 이에 진료 행태 개선과 청구질서 확립을 위한 기획조사가 필요함

□ 조사 기대효과

○ 분리처방, 증일 청구 등 부당한 청구행태에 대하여 의료기관 자율시정 유도를 도모하여 의료급여재정 안정화 기여

○ 건전한 청구풍토 조성에 기여

[참고자료 4] 2010년 이후 기획조사 대상항목

□ 건강보험

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 본인부담금 징수 기획조사
	2. 수시 개․폐업기관 기획조사
	3. 의료소비자생활협동조합, 사단법인기관 실태조사
2011년	1. 의약품 대체 청구기관 기획조사
	2. 척추수술 청구기관 기획조사
	3. 급성상기도감염 항생제 처방 기획조사
2012년	1. 본인부담금 징수 기획조사
	2. 부적정 입원 청구 기획조사
2013년	1. 수시 개․폐업기관 기획조사
	2. 본인부담금 징수 기획조사
2014년	1. 본인부담금 징수 기획조사
2015년	진료비 이중청구 기획조사

* 보험평가과 주관 건강보험 기획조사 항목

□ 의료급여

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
	2. 보장기관(시․군․구)별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관
	3. 진료의뢰서를 남발하는 선택 병․의원
2011년	1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관
	2. 동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관
2012년	1. 의료급여 입원청구 집중기관
	2. 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관
	3. 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관
2013년	1. 의료급여 장기입원 청구기관
	2. 단순․전문재활치료 청구기관
2014년	1. 의료급여 한방청구 실태조사
	2. 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사
2015년	사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관

* 기초의료보장과 주관 의료급여 기획조사 항목