노인 구강건강검진 결과통지서 어르신의 구강건강검진 결과는 아래와 같습니다. 종합소견을 확인하시고, 인근의 치과병의원을 방문하셔서 적절한 조치로 어르신의 구강건강을 지켜주시기 바랍니다.
·이름 : ·주민등록번호 :
·검진일자 : 2006. . .
증후 및 증상	현재 아래에 나열된 증후 혹은 증상이 있습니까?
	1. 치아(혹은 의치)가 깨지거나 부러짐		□1. 예 □2. 아니오
	2. 잇몸이 아프거나 피가 남		□1. 예 □2. 아니오
	3. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔		□1. 예 □2. 아니오
	4. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔		□1. 예 □2. 아니오
	5. 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픔		□1. 예 □2. 아니오
	6. 불쾌한 입냄새가 남		□1. 예 □2. 아니오
	7. 찬물 마시거나 이닦을 때 이가 시림		□1. 예 □2. 아니오
구강건강 검사결과	1. 충치	□1. 없음 □2. 1~3개 있음 □3. 4개 이상 있음
	2. 결손치아	□1. 없음 □2. 상악에만 있음 □3. 하악에만 있음 □4. 모두 있음
	3. 치주질환	□1. 없음 □2. 경한 수준 있음 □3. 중증 수준 있음
	4. 치석형성	□1. 없음 □2. 부분적으로 있음 □3. 전체적으로 있음
	5. 음식잔사	□1. 없음 □2. 있음
	6. 의치장착	□1. 없음 □2. 상악에만 있음 □3. 하악에만 있음 □4. 모두 있음
	7. 의치필요	□1. 없음 □2. 상악에만 있음 □3. 하악에만 있음 □4. 모두 있음
	8. 기타
종합소견 및 의뢰

구강건강검진·교육 결과내역 보고서

노인 구강검진·교육 결과보고서(경로당)
시 · 군 · 구 보건소			Tel
대상경로당	개소 수
검진·교육 일 자	2006. .
참여치과의사 ·치과위생사 ·치과기공사 이름/인원 수	인원 수
검진·교육 결과 (인원 수)	검진	명
	교육	명
	의치수리 등	명
시·도 시·군·구 보고자 □가능하면 사진첨부

구강건강검진 결과내역 보고서

노인 구강검진·교육 결과보고서(노인복지회관)
시설명			Tel
주소
검진일자	2006. .
참여치과의사· 치과위생사 이름/ 수	인원 수
검진·교육 결과 (인원 수)	검진	명
	교육	명
시·도 시·군·구 보고자 □ 가능하면 사진첨부