경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2012-1-62호

시 행 일 자    2012.     6.     18.

수       신    회원여러분

제       목    보장성 강화 중 노인틀니 급여화에 대한 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 2012년도 제12차 건강보험정책심의위원회(2012. 5. 16)에서 결정된 노인 틀니 급여화에 대한 사항 및 급여기준 개선에 대한 사항을 별첨과 같이 통보해와 알려드립니다.

첨  부 : 만 75세이상 노인 레진상 완전틀니 급여적용 안내문 ··· 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   권     오    흥

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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만 75세 이상 노인 레진상 완전틀니 급여적용

본인부담률 50%,  2012. 7. 1일부터 급여

- 치과 장애인 가산제도 변경 및 치면열구전색술 급여기준 확대 등

○ ‘12년도 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 건강보험 보장성 강화의 일환인 만75세 이상 노인의 완전틀니 급여화를 2012. 7. 1일부터 실시하며, 수가는 치과의원 기준 975,370원(악당), 본인부담(50%)은 487,690원(치과의원)으로 결정됨.

* 병원 1,018,000원, 종합병원 1,060,000원, 상급종합병원 1,103,000원

○ 이번 제12차 건정심에서 결정된 주요내용으로

①적응증 : 만75세 이상 상악 또는 하악의 완전무치악환자

②지불방법 : 진료 단계별 포괄방식(5단계)

③교체주기 : 틀니는 원칙적으로 7년 이후에 다시 급여할 수 있으나, 틀니                제작후 7년이내라도 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운                틀니가 필요한 경우 추가 1회 인정

④무상보상기간 : 3개월이내 6회

⑤타재료(금속상 등)를 사용한 틀니장착시 차액보상 제외

⑥중복급여 예방을 위하여 사전등록제 실시

⑦열중합형 의치상용레진, 다중중합레진치아 재료권장 등임.

* 진료 단계별 포괄방식(5단계)

(치과의원급 기준)

단계분류	백분율(%)	금액(원)
전체 포괄	100%	975,370
1단계 진단 및 치료계획	15%	146,306
2단계 인상 채득	25% (40%)	243,844 (390,150)
3단계 악간 관계 채득	15% (55%)	146,306 (536,456)
4단계 납의치 시적	20% (75%)	195,075 (731,531)
5단계 의치장착 및 조정	25% (100%)	243,844 (975,370)

※ 환산지수 점수에 따라 약간의(원단위) 변동 소지가 있음

○ 완전틀니 사전단계 보장성 강화방안으로 상정된 임시틀니 보험급여 적용방안 논의에서 협회는 관련전문학회에서 제시한 급여화의 문제점 등을 설명하여 추후 재 논의할 것을 강력히 요구하였으나 건정심에 참석한 대부분의 위원들이 제기된 문제점에는 동의하나 기존의 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 틀니 제작기간 동안 무치악 상태로 식사 및 대외적인 활동 등에 어려움을 겪고 있는 현실을 고려하여 본인부담금, 사용기한 등 제반 여건 등을 반영하여 환자가 요구시 제한적으로 급여 적용하기로  조건을 붙여 임시틀니 급여를 결정 하였으며, 수가는 치과의원 기준으로 220,000원(악당)이며, 본인부담(50%)은 110,000원(치과의원)이다.

* 병원 230,000원, 종합병원 239,000원, 상급종합병원 249,000원.

○ 그외 사후관리 항목 등 세부적인 기준은 전문가 등과 협의하여 마련키로 함.

○ 또한 치과 장애인 진료비 가산에 대하여 협회에서는 2009년6월에 개선을 건의 바 있으며, 이번에 이러한 의견이 반영되어 현행 진찰료 가산이 뇌성마비, 지적장애에서 뇌병변 장애, 지적장애, 정신장애, 자폐성장애로 확대 적용되며, 소아가산 14개항목에 치석제거를 포함한 15개항목에 대해 소정점수의 100%를 가산하도록 결정했다.

* 15개항목: 차-1 보통처치, 차-1-1 치아진정처치,  차-1-2 치아 파절편제거, 차-5 근관와동형성, 차-6 즉일충전처치, 차-9 치수절단, 차-10 발수, 차-11 근관세척, 차-11-1 근관확대, 차-12 근관충전, 차-13 충전, 차-15 와동형성, 차-18 응급근관처치, 차-23-1 치석제거, 차-39 치면열구전색술

** 가산에 따른 본인부담금 추가 부담을 개선하기 위하여 관련법령개정 등이 필요하여 9월부터 적용 예정.

○ 치면열구 전색술 급여기준 확대는 협회에서 지속적으로 하안선 연령과 급여기준 확대를 개선

①소아의 성장속도가 빨라져 만6세 이전에도 제1대구치가 맹출

②치아우식증 예방효과를 위하여 제2대구치까지 급여기준 확대을 요청하여   만 14세이하 소아의 제1,2대구치까지 급여기준을 확대키로 결정하였다.

* 시행시기는 관련법령 개정 등이 필요하여 9월부터 적용예정.

○ 그 외 협회에서는 치과분야 급여청구시 행정부담 간소화 및 심사청구 과정에서 혼란을 예방하기 위하여 2009년 11월에 건의한 차6즉일충전처치 주: ”초기우식증“ 문구삭제와,  나904 측두하악장애분석검사 주: 40분이상 문구삭제와 2011년 5월에 건의한 차22 치주치료후 처지 가. 치근활택술후 문구추가로 주항을 명확히 하여 진료비 심사과정에서 민원이 다소나마 해소될 것으로 기대하며 관련 기준은 7월부터 적용예정이다.

○ 협회 보험위원회에서는 건정심(2012. 5. 16)에서 결정된 사항에 대하여 정부에서 고시 되는대로 별도 보도자료, 지부보험이사 연석회의 및 전문지 등을 통해 적극 홍보할 예정임.  끝