<요양기관 열람용>

「보험료 체납자의 건강보험 적용 제외」안내

추진배경

❍ 정부의 비정상의 정상화 10대 추진 과제인「건강보험 부정수급 방지대책」일환으로, 납부능력이 있는 보험료 체납자의 건강보험 적용을 제외함으로써 성실납부자와 형평성 제고 및 재정누수 방지

※ 정부, 의약단체 대표 등 유관기관과 협의를 거쳐 추진

대상 : 건강보험료 6회 이상 체납자 중 아래 해당자

❍ 고액, 상습체납자 중 명단공개자

❍ 연 소득 2천만원 또는 재산(과세표준) 2억원 초과자(세대기준)

건강보험 적용제외 범위

❍ 초․재진 등 건강보험이 적용되는 모든 진료에 해당

❍ 제도시행(’15.8.1) 이전에 입원하여 계속 진료 중인 경우 8월 1일 이후 진료분부터 적용제외로 분리 청구

※ 요양기관에서는 진료 접수시 반드시 적용제외 여부 확인

● 대상자 명단 제공방법(공단 ↔ 요양기관)

□ 요양기관 정보마당 수진자 자격조회 시스템과 청구 프로그램(수진자 자격조회)을 연계하여 정보 제공 … 급여제한 항목 추가 및 색깔, 점멸 표시

◇ 건강보험료 6회 이상 체납으로 인한 사전 급여제한 대상자 ⇒ ‘급여제한자’로 표시하여 제공

시행시기 : 2015년 8월 1일부터

☎ 연락처 : 공단지사 및 고객센터(1577-1000)

국민건강보험공단

≪ 요양기관 진료비 수납 및 청구 방법 ≫

❍ 급여제한자(체납후 진료) : 요양급여비 전액(100%) 본인 부담

◇ 급여제한자를 건강보험으로 청구할 경우 진료비 지급 불가

☞ 전액 본인부담 진료건도 반드시 심평원에 청구·명세서 제출

❍ 진료비 청구·명세서 기재방법

◇ 청구액(공단부담금) 항목은 0원, 본인일부부담금 항목은 요양급여비   전액(공단부담금 + 본인부담금) 기재

☞ 진료비 청구·명세서가 제출된 경우에만, 급여제한 수진자가 전액(100%) 부담한 것으로 구분 관리하며, 추후 공단부담금을 수진자에게 환급할 수 있음

❍ 요양급여비 전액(100%) 본인부담자 진료비 환급

□ 체납보험료를 완납(진료사실 통지 전 또는 진료사실 통지후 2개월이 지난 날이 속한 달의 보험료 납부 기한내 전액 납부)하는 경우에는 진료 받은 본인이 부담한 진료비 중 공단부담금만 환급 → 건강보험공단이 수진자에게  공단부담금 환급 신청을 안내함

이 제도는 보험료를 6회 이상 체납한 사람의 건강보험 진료로 인한 보험재정 누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하시는 가입자와의 형평성을 고려하여 실시되는 만큼 요양기관의 적극적인 협조가 필요합니다.

국민건강보험공단

<요양기관 내원 가입자 용>

보험료 체납자의 건강보험 적용 제외 안내

대상 : 건강보험료 6회 이상 체납자 중 아래 해당자

❍ 고액, 상습체납자 중 명단공개자

❍ 연 소득 2천만원 또는 재산(과세표준) 2억원 초과자(세대기준)

건강보험 적용제외 범위

❍ 병․의원, 약국 등 건강보험이 부담하는 모든 진료비

진료비 부담 및 환급

❍ 부담 : 진료 받은 사람이 전액(100%) 부담함

❍ 환급 : 체납보험료를 완납(진료사실 통지 전 또는 진료사실 통지후 2개월이지난 날이 속한 달의 보험료 납부기한내 전액 납부 )하는 경우에는 진료 받은 본인이 부담한 진료비 중 공단부담금만 환급함 → 건강보험공단이 수진자에게 공단 부담금 환급 신청을 안내함

진료이용 안내

시행시기 : 2015년 8월 1일부터

이 제도는 건강보험 재정누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하시는 가입자와의 형평성을 고려하여 실시되는 만큼 가입자 여러분의 적극적인 협조가 필요합니다.

☎ 연락처 : 공단지사(뒷면 전화번호 참조) 및 고객센터(1577-1000)

국민건강보험공단