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2017년 국가유공자 등 의치(틀니) 사업 추진 계획

2017.  7. 31

		국가보훈처
		복지정책과

Ⅰ. 추진 배경	1

Ⅱ. 사업대상	1

Ⅲ. 사업내용 및 지원절차	1

* 업무흐름도	2

Ⅳ. 세부추진계획	3

1. 의치(틀니) 제작	3

2. 의치(틀니) 사후관리	9

3. 건강보험 미가입자 틀니 수혜여부 확인 및 등록	10

Ⅴ. 행정 사항	10

※ 붙임서식

[별지 1] 의치(틀니) 시술 지원 신청서	12

[별지 2] 의치(틀니) 시술 의뢰서	13

[별지 3] 의치(틀니) 구강검진 기록지	14

[별지 4] 개인정보 이용 및 제공 동의서(보훈(지)청)	15

[별지 5] 개인정보 진료(시술)기록 제공 동의서(시술기관)	16

[별지 6] 의치(틀니) 사업 시술비용 청구서	17

[별지 7] 요양급여 틀니 대상자 등록 신청서	18

목    차

2017년 국가유공자 등 의치(틀니) 사업 추진 계획

Ⅰ		추진 배경

○ 롯데유통BU에서 기탁한 국가유공자 복지지원 성금(3년, 5억원)을 활용하여 치아의 결손으로 음식물 섭취가 어려운 저소득층 보훈가족들에게 의치(틀니)를 보급하여 건강한 생활을 영위토록 함

Ⅱ		사업대상

○ 1순위 : 만 65세 이상 보훈대상자 및 수권유족으로 의료급여 수급자(의료 1종, 의료 2종) 및 차상위 본인부담 경감대상자

* 적용 대상 : 독립유공자(유족), 국가유공자(유족), 보훈보상대상자(유족), 참전유공자, 고엽제후유의증환자, 5․18민주유공자(유족), 특수임무유공자(유족)

○ 2순위 : 만 65세 이상 보훈대상자 및 수권유족으로 생활조정수당 대상자

○ 특별지원*이 필요하다고 기관장이 인정하는 자 (만 65세 이상)

* 특별지원 : 소득영세 가구원의 사업실패․ 희귀만성 질환 등으로 생계곤란한 가구

** 1,2순위 대상자가 없을 경우 재가복지대상자로 대상 확대 추진

Ⅲ		사업내용 및 지원 절차

○ (사업내용) 완전의치(틀니)․부분의치(틀니) 시술 비용 지원

	지원 범위
□ 의료급여 및 건강보험 적용 대상자 □ (완전의치) 의료급여 및 건강보험 적용 후 본인부담금 지원 □ (부분의치) 의료급여 및 건강보험 적용 후 지대치 보철 등 본인부담금 지원 * 본인부담금 외 나머지 금액은 건강보험심사평가원에 급여청구 ※ 건강보험 미가입자는 건강보험 가입자에 준용하여 지급 - 요양급여 총액 50%의 본인부담금에 대해서 지원하고, 건강보험심사평가원 급여 청구 부분에 대해서는 본인이 부담

○ 의치(틀니) 시술 지원 절차

신청	➞	대상심의 및 시술안내	➞	대상자 등록 및 틀니 시술
관할 보훈(지)청		보훈(지)청		시술희망치과

시술비 청구	➞	시술비 지급 청구	➞	시술비 지급(정산)
시술병원→보훈(지)청		보훈(지)청		(재)함께하는나라사랑

○ 업무흐름도

구 분	주 체	내 용
사업계획 수립․통보	복지정책과
치료의료기관 지정	보훈(지)청 대한치과의사협회	•지역치과의사회와 협의하여 시술기관 지정
시술신청 접수 및 구강검진 확인	보훈(지)청	① 시술신청 접수 - 의치(틀니) 시술 지원 신청서[별지1호, 4호] * 의치(틀니)시술 이력 정보 조회 동의란에 반드시 자필 서명 후 제출 ② 지원대상자의 사업 지원 적합유무 확인 * 본인의 신청이나, 사회복지사, 섬김이 등에 의해 지원의 필요성이 있다고 추천하는 경우 해당 대상자에게 전신건강상태 기록[별지 2] 및 시술의사를 확인하는 등 지역여건에 따라 사업대상자 파악
	보훈(지)청 <구강검진> ․보훈병원, ․보건소 ․치과	③ 구강상태 검진 확인 후 틀니 가능대상자 선정 - 신청접수 시 구강검진 소견서(틀니 가능 여부)를 구비하지 않는 지원대상자에게는 보훈병원, 위탁병원 또는 치과에서 구강상태를 1차로 검진한 후 의치(틀니) 가능대상자 선정 * 구강검진 의뢰시 [별지 3호] 구강검진 기록지 활용 ※ 1차 구강검진비는 본인 부담
시술의뢰	보훈(지)청	④ 의치(틀니)시술대상자의 의사 및 접근성 등을 고려하여 담당 기관을 선정, 시술의뢰[별지2호 서식] * 의치(틀니) 우선순위부 작성 관리 ⑤ 건강보험 미가입자는 보훈병원에 중복 지원 여부 확인(7년 이내 시술 제한)
시술 및 비용청구	시술병원	⑥ 지원대상자 중복 수혜 여부 확인(7년 이내 시술 제한) 및 해당 시스템에 등록 후 시술 *(의료급여) 의료급여자격관리시스템에서 등록여부 확인 후 시술 *(건강보험) 요양기관정보마당에서 직접 등록 후 시술 *(건강보험 미가입자) 해당 보훈(지)청을 통해 보훈대상자 중복지원 확인 ⑦ 의치(틀니) 시술 후 보훈(지)청 등에 비용 청구 * 본인부담금 및 부분틀니 지대치보철비(6개한도)에 대해서만 관할 보훈(지)청에 청구
시술비 확인 및 지급 청구	보훈(지)청	⑧ 보훈(지)청은 시술내역 확인 후 (재)함께하는 나라사랑 재단에 시술비 지급 청구
시술료 지불	(재)함께하는 나라사랑	⑨ (재)함께하는 나라사랑은 시술병원에 시술비 정산

Ⅳ		세부추진계획

1. 의치(틀니) 제작

가. 신청․접수

1) 시술 신청․ 접수

○ 신청 접수 기한

1차 접수	2차 접수	3차 접수
‘17. 8. 10. ~ 8. 31.	‘18. 1. 1 ~ 2. 28.	‘19. 1. 1 ~ 2. 28.

○ 지원대상자의 시술신청을 받은 후 사업 지원 적합유무 확인

※ 본인의 신청이나, 사회복지사․섬김이 등에 의해 지원의 필요성이 있다고 추천하는 경우 해당 대상자에게 전신건강 상태기록 및 시술의사를 확인하는 등 지역여건에 따라 사업대상자 파악 (☞별지 2호 서식, 내용 확인 후 체크)

※ 틀니를 한번 시술받은 후 7년 이내인 경우는 시술대상에서 제외

○ 의치(틀니)사업 지원 신청서(별지 1호. 4호) 접수

※ 과거 의치(틀니) 시술 비용 지원 수혜 이력 조회를 위한 의치(틀니)시술 이력 정보 조회 동의란에 반드시 자필 서명 후 제출토록 안내

2) 1차 구강검진

○ 보훈병원 및 보건소․치과에서 구강상태를 1차로 검진*한 후 의치(틀니)가 가능한 대상자를 선정

※ 1차 구강검진비는 본인이 부담해야 함을 반드시 안내하여 주시기 바람

- 보훈병원 또는 보건소 적극 이용 안내 : 본인 부담 비용 절감 효과

☞ [별지 3호] 서식 활용 : 진료병원 ‘진단 소견서’ 대체용으로 사용

3) ‘17년 배정인원(보훈관서별)

(단위 : 명)

계	서울청	부산청	대전청	대구청	광주청	제주보훈청
140	68	23	15	16	16	2

* ‘17년도 지원대상자 파악 후 예산소요 초과 예상될 경우, 익년도로 이월 지원

* 1차 시술희망자 파악 후 지(방)청별 인원 재배분 조정할 수 있음

나. 대상자 선정

○ 완전의치(틀니)

- 1순위 : 상․하악 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 틀니를 갖고 있지 않고 틀니제작이 가능하다고 판단되는 자

- 2순위 : 현재 보유하고 있는 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 틀니제작이 가능하다고 판단되는 자

- 3순위 : 상․하악 중 한쪽에 치아가 전혀 없는 상태이고 틀니제작이 가능하다고 판단되는 자

○ 부분의치(틀니)

- 1순위 : 상․하악 양측 구치부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 틀니제작이 가능하다고 판단되는 자

- 2순위 : 상․하악 편측 구치부 결손자 중 지대치의 형태가 양호하여 틀니제작이 가능하다고 판단되는 자]

※ 양악(상악과 하악) 모두 부분의치(틀니)를 시술받아야 하는 대상자의 경우, 악당 3개씩 모두 6개의 지대치 보철이 가능하며, 악당 4개 이내에서 시술을 권장하나, 부득이한 경우 치과의사의 판단하에 6개까지 악에 국한되지 않고 시술 가능

(예 : 상악에 지대치 보철 4개, 하악에 지대치 보철 2개 / 상악에 지대치 보철 6개, 하악에 지대치 보철 0개)

※ 대상자 선정 시 고려사항

☞ 한번 시술받은 자는 7년 이내는 시술 대상에서 제외(단, 편악만 시술한 환자의 경우 필요시 반대 편악 의치(틀니)시술 기회 제공

☞ 건강보험공단에서는 틀니 중복급여 예방 등을 위해서 건강보험 틀니 대상자 사전등록제를 시행하고 있어, 본 사업 대상자로 선정되는 즉시 시술기관에서 시스템에 등록하게 됨

▶ 임시틀니(임시 레진상 완전틀니, 임시 부분틀니)

- 완전 틀니 제작을 위하여 남아있는 기존 치아를 새로이 발치한 무치악 대상자에 한하여 제작이 가능함

* 발치 및 치아 결손 등의 구강 변화가 없이 재제작을 위하여 내원한 경우 또는 임시 틀니만을 목적으로 하는 경우에는 제외

- 발치 전 인상채득 후 발치 당일 장착하는 ‘즉시의치’는 해당하지 아니함

- 임시틀니는 완전 틀니 장착 전의 사전 단계이므로, 임시틀니와  완전틀니는 동일한 병․의원에서 진행해야 하며, 임시틀니는 유지관리 대상에 포함되지 아니함

다. 지원단가(편악기준)       ※ 의료급여 및 건강보험 수가적용

○ 완전의치(레진상)  1,097,470원

○ 완전의치(금속상)  1,272,550원

○ 부분의치(프레임) 1,335,160원 ※ 지대치 보철 : PFM(도자기+금속) 기준

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 1개 1,655,160원(1,335,160원+320,000원)

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 2개 1,975,160원(1,335,160원+640,000원)

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 3개 2,295,160원(1,335,160원+960,000원)

[참고]  < 의원급 틀니 진료수가(2017년) >

(단위 : 원)

구 분	완전틀니		부분틀니 * 지대치 보철 별도
	레진상	금속상
진료단계	1~5단계		1~6단계
1단계	164,620	164,620	163,960
2단계	274,370	344,400	185,050
3단계	164,620	269,670	393,870
4단계	219,490	219,490	113,620
5단계	274,370	274,370	112,420
6단계	-	-	366,240
총진료비	1,097,470	1,272,550	1,335,160

단 계	완전틀니	부분틀니
1단계	진단 및 치료계획	진단 및 치료계획
2단계	인상채득	지대치 형성 및 인상채득
3단계	악간관계 취득	금속 구조물 시적
4단계	남의치 시적	최종 악간관계 채득
5단계	의치장책 및 조정	납의치 시적
6단계		의치장착 및 조정

[참고]    <의원급 보험자별 본인부담금>

(단위 : 원)

구 분	레진상 완전틀니			금속상 완전틀니			부분 틀니 (지대치 보철 별도)
보험자	의료급여		건강 보험	의료급여		건강보험	의료급여		건강 보험
	1종	2종		1종	2종		1종	2종
본인부담률	20%	30%	50%	20%	30%	50%	20%	30%	50%
총부담금	219,490	329,240	548,730	254,510	381,760	636,270	267,030	400,540	667,580

[참고]    <병원급별 진료수가>

구 분	레진상 완전틀니	금속성 완전틀니	부분틀니	임시레진상 완전틀니
	총금액	총금액	총금액	총금액
치과의원	1,097,470	1,272,550	1,335,160	247,540
치과병원	1,145,200	1,327,890	1,393,220	258,300
병원,요양병원 내 치과	1,114,930	1,186,720	1,245,110	251,480
한방병원 내 치과	1,153,280	1,313,110	1,377,710	260,130
종합병원 내 치과	1,161,400	1,236,160	1,297,000	261,960
부속치과병원	1,192,880	1,383,220	1,451,260	269,060
상급종병 내 치과	1,207,850	1,285,610	1,348,860	272,440
부속치과병원-상급종병	1,240,600	1,438,530	1,509,310	279,830
보건의료원	1,110,800	1,212,780	1,272,450	250,550

* 본인부담율 : 의료급여 : 1종 20%, 2종 30%, 건강보험 : 50%

* 기타 사항은 건강보험 적용 기준 적용

라. 시술 의뢰

○ 시술기관(보훈병원, 치과, 국․공립병원 치과 등)에 시술 의뢰

- 관할 보훈(지)청은 시술대상자가 원활히 시술 받을 수 있도록 의치(틀니) 시술대상자의 의사 및 접근성 등을 고려하여 시술기관을 지정하고 의뢰  * 해당 지역치과의사회와 협의 추진

※ 시술대상자의 실거주지와 주민등록지상 주거지가 다를 경우 또는 시술대상자의 의사 및 거주 형편에 따라 타 지역의 치과의원에서 시술하여야 할 경우, 관할 보훈(지)청과 협의하여 시술 가능

○ 시술의뢰서 발급 및 개인정보 제공 동의서 징구 안내

- 환자 의뢰 시 반드시 관할 보훈(지)청에서는 의치(틀니) 시술의뢰서(별지 2호 서식)를 시술기관으로 발급하고, 시술대상자로부터 개인정보 및 진료(시술)기록 수집․이용․제공 동의서(별지 4호)를 받음

- 의치(틀니)시술 종료 후, 시술기관에서는 시술대상자로부터 개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서(별지 5호)를 받은 후, 진료기록 사본 등을 관할 보훈(지)청으로 제공토록 안내

마. 시술비용 청구 방법 안내

○ 진찰료 등의 청구

- 틀니사업을 수행하는 치과 및 시술대상자에게 아래사항을 반드시 안내하여야 함

의치(틀니) 사업 예산의 지원 범위는 의치제작 및 장착에 한함.

- 본 사업 지원대상자의 의치(틀니)관련, 진료행위(진찰료 포함)에 대한 비용은 포함

- 다만, 치과질환이 있어 치료(발치, 근관치료, 치주치료 등)를 실시하는 경우, 본 사업의 지원과 관계없이 의료급여 또는 건강보험 청구하므로 지원대상자의 본인부담 발생 가능

○ 시술기관은 의치(틀니)시술 후 관할 보훈(지)청에 시술 비용을 청구하되, 요양급여 비용 총액의 본인부담금 및 지대치 보철 지원금에 대해서만 관할 보훈(지)청에 청구하고, 나머지 비용은 건강보험심사평가원에 급여비용 청구(별지 6호)

* 건강보험 미가입 대상자는

- 건강보험 가입자를 기준으로 요양급여 비용 총액의 본인부담금 및 지대치 보철 지원금에 대해서만 관할 보훈(지)청에 청구하고, 나머지 건강보험심사평가원에 청구하는 비용부분에 대해서는 시술대상자에게 비용 청구

○ 관할 보훈(지)청은 시술비용에 대한 청구내역을 확인한 후, 「(재)함께하는 나라사랑」으로 지급 의뢰

바. 예산 집행요령

○ 의치(틀니) 시술비는 모든 단계 시술이 종료된 후 (재)함께하는나라사랑에서 각 시술 치과병(의)원에 지급함

※ 의료급여․건강보험 적용 틀니 비용은 본인부담금 및 지대치 보철 지원금만 지급

○ 사업대상자로 선정되어 시술을 받던 중 부득이한 사정(사망, 장기입원 등)으로 사업이 중단된 경우 [표1]의 범위에서 부분 집행

- 예산 부분집행은 재료비(기공료 등)을 포함한 영수증 제출시 가능

- 사업대상자의 부득이한 사정(장기입원 등)으로 사업이 중단되어 부분 집행한 경우, 향후 집행 잔액만큼 추가지원 가능

- 시술기관의 폐업 등 시술기관의 부득이한 사정으로 의치(틀니)제작이 마무리되지 못한 경우는 타 시술기관과 시술료 등에 대해 협의하여, 협의 된 타 시술기관에서 시술을 마무리 하도록 함

○ 의치(틀니) 지원 예산의 3% 범위에서 사후관리 등을 위한 비용으로 사용 가능

2. 의치(틀니) 사후관리

가. 지원내용

○ 본 사업의 지원을 받아 제작된 보훈가족 의치(틀니)의 사후관리에 필요한 비용 지원

나. 지원 단가

○ 의치(틀니) 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하며, 동 기간내 유지관리를 위한 요양급여비용 중 진찰료(본인부담액) 지원

* 유지관리 기간(3개월, 6회) 후에 발생하는 진료 비용에 대해서는 지원하지 아니함.

다. 지원 원칙

○  본 사업으로 틀니를 기 시술받고 지원 자격을 유지하고 있는 경우에 한함

○  사후관리 기간은 의치(틀니)시술이 끝난 시점(년,월,일)을 기준으로 본 사업의 종료 전(2019년 12월 30일)까지로 하며, 본 사업의 종료 후 발생하는 사후관리 본인부담금은 환자 본인이 부담함.

○  환자의 고의 또는 부주의로 인한 손상․파절․분실 시에는 (무료) 사후관리 기간이라 하더라도 환자 본인의 부담으로 함

○  사후관리는 대상자가 의치(틀니)를 시술받았던 치과에 의뢰하는 것을 원칙으로 하며, 기타 해당 치과의 폐업 등 불가피한 사유가 있을 경우 건강보험심사평가원의 틀니 유지관리 기준 적용

라. 시술 및 비용 청구 방법 안내

○ 의치(틀니) 사후관리 시술 후 관할 보훈(지)청에 비용 청구하되, 사후관리대상자의 완전틀니(레진상, 금속상) 및 부분틀니의 본인부담금에 대해서만 관할 보훈(지)청에 청구하고, 나머지 비용은 건강보험심사평가원에 급여비용 청구

☞ 위의 계획서에 포함되지 않는 내용은 건강보험 틀니 적용 기준을 준용하도록 함

3. 건강보험 미가입자 틀니 시술 내역 확인 및 등록 처리

○ 지원대상자 중복수혜 여부 확인

- 관할 보훈(지)청은 건강보험 미가입자에 대해서는 본 사업 대상자로 선정하기 전에 보훈병원에 지원대상자 중복수혜(7년 이내 시술) 여부를 확인하여야 함

○ 사업대상자 등록 관리

- 시술병원은 건강보험 미가입자가 본 사업 대상자로 선정되는 즉시 [별지 7호] 요양급여 틀니 대상자 동록 신청서를 작성하여 관할 보훈(지)청으로 제출

- 관할 보훈(지)청은 시술병원으로부터 받은 [별지 7호] 요양급여 틀니 대상자 동록 신청서를 관할 보훈병원으로 통보하여 ‘국가보훈대상자 의치(틀니) 시술 대상자’로 등록․관리될 수 있도록 처리

Ⅴ		행정사항(실적보고 등)

○ 사업 실적 보고

- 의치(틀니) 제작 실적보고(  / 반기) [별지 8호]을 작성하여 다음달 15일까지 보고(1.15./7.15.) * 올해는 내년 1.15일까지 보고

- 의치(틀니) 예산집행 실적보고(  /반기)[별지 9호]을 작성하여 다음달 15일까지 보고(1.15./7.15.) * 올해는 내년 1.15일까지 보고

[표 1] 의치(틀니)사업 부분집행 지침

1. 진단과정 및 치료과정

○ 지불방법(의료급여 및 건강보험과 동일)

- 진료단계별 포괄 방식

- 각 진료단계에 따라 해당 비율만큼의 비용 청구 가능

<완전틀니 진료단계별 분류>

순서	진료단계	예산집행액(누적)
		레진상	금속상
1	진단 및 치료계획	지원단가의 15%	지원단가의 13%
2	인상 채득	지원단가의 25%(40%)	지원단가의 27%(40%)
3	악간 관계 채득	지원단가의 15%(55%)	지원단가의 21%(61%)
4	납의치 시적	지원단가의 20%(75%)	지원단가의 17%(78%)
5	의치장착 및 조정	지원단가의 20%(100%)	지원단가의 22%(100%)

<부분틀니 진료단계별 분류>

순서	진료단계	예산집행액(누적)
1	진단 및 치료계획	지원단가의 12%
2	지대치 형성 및 인상채득	지원단가의 14%(26%)
3	금속구조물 시적	지원단가의 30%(56%)
4	최종 악간관계 채득	지원단가의 9%(65%)
5	납의치 시적	지원단가의 8%(73%)
6	의치장착 및 조정	지원단가의 27%(100%)

[별지 1호 서식]

국가보훈대상자 의치(틀니) 시술 지원 신청서

지  원

대상자

보훈번호

상이등급

□ 의료급여 1종  □ 의료급여 2종

□ 차상위  □ 기타(        )

※ 기 틀니 시술 여부(    )

성  명

생년월일

주  소

(☎                   )

(HP                   )

확인란

확인사항

(시술 부위 및 종류)

□ 상악

□ 완전의치

□ 부분의치

□ 하악

□ 완전의치

□ 부분의치

기타사항

시술희망병원

위와 같이 국가보훈대상자 의치(틀니) 시술 지원을 신청합니다.

년       월      일

신청자                      (서명 또는 인)

지원 대상자와의 관계   (          )

대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재

[별지 2호 서식]

보훈대상자 의치(틀니)시술 의뢰서

대상구분

보훈번호

접 수 일 자

성    명

생년월일

주    소

(☎               )

시술의뢰치과

1. 전신건강 상태(병력 등 일반적 사항)

ㅁ 혈압(고혈압, 저혈압)   ㅁ 신장질환            ▫ 당뇨

ㅁ 심장질환              ㅁ 호흡기질환          ▫ 결핵

ㅁ 현재 치료중 or 약 복용중 (                 )  ▫ 간염

ㅁ 기타                                         ▫ 정신질환

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등)

ㅁ 상악	ㅁ 완전의치	ㅁ 하악	ㅁ 완전의치
	ㅁ 부분의치		ㅁ 부분의치

상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다.

년      월     일

○  ○ 보훈(지)청장 (인)

[별지 3호 서식]

보훈대상자 의치(틀니) 구강검진 기록지

대상구분

보훈번호

접 수 일 자

성    명

생년월일

주    소

(☎               )

실시기관

치과의사

1. 구강건강 상태

(치아수, 치주상태, 치은 및 치조골 형태 등 상세히 기록)

확인사항	상 태
ㅇ 저작 가능 여부	ㅇ 가능 ( ), 불가능( )
ㅇ 잔존치아 수	ㅇ 상악 ( )개, 하악 ( )개
ㅇ 뽑을 가능성이 있는 치아 수	ㅇ 상악 ( )개, 하악 ( )개
ㅇ 무치악의 치조제 상태	ㅇ 양호 ( ), 불량( )
ㅇ 잔존치아의 치주상태	ㅇ 양호 ( ). 불량( )
ㅇ 기존 틀니 - (상악) 7년 이상( ), 7년 이내( ) - (하악) 7년 이상( ), 7년 이내( )	ㅇ 상태 양호( ), 재제작 필요( ) ㅇ 상태 양호( ), 재제작 필요( )
ㅇ 기타

2. 틀니 시술 가능 여부

ㅇ 완전의치(틀니) : 상악(   ), 하악(    )

ㅇ 부분의치(틀니) : 상악(   ), 하악(    )

3. 기타사항

년      월     일

치과의(병)원장     (인)

[별지 4호 서식]

개인정보 및 진료(시술)기록 수집․이용 및  제공 동의서 (보훈(지)청]

Ⅰ.틀니 중복수혜 여부 확인 및 조치 동의

○ 본인은 추후 7년 이내의 의치(틀니) 시술 이력, 의료급여․건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기 지급된 시술비용은 환수초지 될 수 있음에 동의합니다.           □ 동의 함    □ 동의하지 않음

Ⅱ. 개인정보 이용 및 제공 동의

본인은 국가보훈처에서 저소득 국가보훈대상자 의치(틀니)사업과 관련하여, 사업대상자 확인을 위해 본인의 개인정보가 ○○○○보훈(지)청에서 수집․이용 및 제3자에게 제공할 필요가 있음을 안내 받고, 아래 사항에 대해 동의 여부를 결정합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집·이용목적	보유기간
보훈번호, 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화, 핸드폰 번호)	국가보훈대상자 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리	8년(7년 이내 재 지원 불가)

※ 위의 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국가보훈대상자 의치(틀니)사업 지원을 받으실 수 없습니다.

- 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
치과 진료 및 시술 기록(상·하악 완전 및 부분의치 상태), 병력 등 일반적인 전신건강 상태(혈압, 신장질환, 당뇨, 심장질환, 호흡기질환, 결핵, 간염, 정신질환, 현재 치료중이거나 약을 복용하는 상태, 기타)	국가보훈대상자 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리	8년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국가보훈대상자 의치(틀니)사업 지원을 받으실 수 없습니다.

- 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
치과 병·의원(시술기관), 건강보험공단, 시·군·구청	국가보훈대상자 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리	보훈번호, 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화, 핸드폰 번호), 치과 진료 및 시술 기록(상·하악 완전 및 부분의치 상태), 병력 등 일반적인 전신건강 상태(혈압, 신장질환, 당뇨, 심장질환, 호흡기질환, 결핵, 간염, 정신질환, 현재 치료중이거나 약을 복용하는 상태, 기타)	8년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국가보훈대상자 의치(틀니)사업 지원을 받으실 수 없습니다.

- 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

년       월      일

성 명 :                (서명____________)

○ ○ 보훈(지)청 귀하

[별지 5호 서식]

개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서(시술기관)

(개인정보 제3자 제공) 의치(틀니) 진료(시술)기록 관리를 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이 관할 보훈(지)청에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, ○○시술기관 담당자가 관할 보훈(지)청으로 본인의 개인정보 및 진료기록을 제공하는데 동의합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
○○○○보훈(지)청	국가보훈대상자 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리	보훈번호, 접수일자, 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화, 핸드폰 번호), 치과 진료 실시기관, 치과의사, 구강건강 상태, 틀니 시술 가능 여부, 기타사항	8년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국가보훈대상자 의치(틀니)사업 지원을 받으실 수 없습니다.

- 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함                        □ 동의하지 않음

<기타 고지 사항>

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
치과 진료	환자 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처	｢의료법｣ 및 ｢의료법 시행규칙｣ 제42조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리

년       월      일

○ ○ 치과의원장 귀하

[별지 6호 서식]

보훈대상자 의치(틀니)사업 시술비용 청구서

본 의원에서 시술한 의치(틀니)사업 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

1. 사 업 자 등록번호 :

2. 치과의원 전화번호 :

3. 치과의원 주    소 :

4. 시술일자(시술완료일자 기준) :

시술대상자			시술내용	청구금액	비고 (건강보험 의료급여 적용대상)
보훈번호	성 명	생년월일
			□ 완전의치(틀니) ㅁ 레진상 ㅁ금속상 □ 부분의치(틀니) ㅁ지대치보철( 개) □ 기타 ( )
합 계
시술비 지급계좌

년     월      일

(                 )  치과의원장      (인)

※ 시술내용란의 완전의치(틀니) 상․하악, 부분의치(틀니) 상․하악 및 지대치 부위, 사후관리 시술내용 등을 기재하고 청구금액의 합계액을 반드시 기재하시기 바람

※ 부분의치(틀니)단가- 비고에 표시

○ 완전의치(레진상)  1,097,470원,    ○ 완전의치(금속상)  1,272,550원

○ 부분의치(프레임) 1,335,160원 ※ 지대치 보철 : PFM(도자기+금속) 기준

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 1개 1,655,160원(1,335,160원+320,000원)

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 2개 1,975,160원(1,335,160원+640,000원)

- 부분의치(프레임)+지대치 보철 3개 2,295,160원(1,335,160원+960,000원)

[별지 7호 서식]

■ 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구․심사․지급에 관한 업무처리 기준[별지 제8호 서식]
요양급여 틀니 대상자 등록 신청서 (① [ ]신규 [ ]재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바라며,[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
등록번호	상악		접수일
하악
② 수진자	성명	생년월일	보훈번호
주소	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능
③ 요양기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일
확인사항	(1) 시술 부위	[ ] 상악 [ ] 하악
(2) 틀니 종류	[ ] 완전틀니(레진상) [ ] 완전틀니(금속상) [ ] 부분틀니
(3) 임시틀니 여부	[ ] 제작 [ ] 미제작
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관기호, 명칭	,	(요양기관 직인)
담당 치과의사 면허번호, 성명	,	(서명 또는 인)
위와 같이 요양급여 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
한국보훈복지의료공단 이사장	귀하
개인정보 등 이용 동의서
○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호에 따라 본인의 개인정보1)를 처리할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호에 따라 본인의 민감정보2)를 처리할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 본인은 요양급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호에 따라 본인의 고유식별정보3)를 처리할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 ⑤ 수진자 본인 (서명 또는 인)
개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

[별지 8호 서식]

의치(틀니) 제작실적보고(   /분기)

2017.   .   .

기관명	분기	기초생활 의료급여 수급자
		총수혜자		완전의치(틀니)			혼합의치		부분의치(틀니)
		명	악	계	양악	편악	계	완전의치+부분의치	계	양악	편악
	총계
	상반기
	하반기

기관명	분기	차상위 본인부담 경감대상자/ 생활조정수당 및 재가복지대상자 등
		총수혜자		완전의치(틀니)			혼합의치		부분의치(틀니)
		명	악	계	양악	편악	계	완전의치+부분의치	계	양악	편악
	총계
	상반기
	하반기

기관명	분기	건강보험 미가입자
		총수혜자		완전의치(틀니)			혼합의치		부분의치(틀니)
		명	악	계	양악	편악	계	완전의치+부분의치	계	양악	편악
	총계
	상반기
	하반기

[별지 9호 서식]

의치(틀니) 사후관리 및 예산집행 실적보고(  / 반기)

기관명	반기	예산액	예산집행 실적					사후실적관 리
			총집행액 (A+B)	의치제작 (A)	사후관리(B)			명	악
					총	사후관리	의치제작
	계
	상반기
	하반기

(☎                      )

보훈(지)청장 귀하

접수일자

접수번호

결재

담당

주무

과장

(지)청장

전결