65세 이상 의원급 외래진료 등의 본인부담액 관련 안내

관련근거 :「국민건강보험법 시행규칙」일부개정령안 입법예고 (보건복지부 공고 제2017-638호, 2017.11.3.)

주요개정내용

○ 국민건강보험법 시행규칙 별표3 제1호 개정 예정

- 65세 이상 노인이 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래 요양급여를 받는 경우 본인부담액

기관 종류	요양급여비용 총액에 관한 조건		본인부담
			현행		개정안
의원·치과의원 (의약분업 예외지역 제외) 보건의료원 (한방과 제외)	~15,000원 이하		1,500원	⇨	1,500원
	15,000원 초과~20,000원 이하		30%정률		10%정률
	20,000원 초과~25,000원 이하		30%정률		20%정률
	25,000원 초과		30%정률		30%정률
의원·치과의원 (의약분업 예외지역), 보건의료원 (한방과) 및 한의원	~15,000원 이하		1,500원		1,500원
	15,000원 초과~ 20,000원 이하	투약처방 있음	2,100원		10%정률
		투약처방 없음	30%정률
	20,000원 초과~ 25,000원 이하	투약처방 있음	30%정률		10%정률
		투약처방 없음	30%정률		20%정률
	25,000원 초과~ 30,000원 이하	투약처방 있음	30%정률		20%정률
		투약처방 없음	30%정률		30%정률
	30,000원 초과		30%정률		30%정률
* 단, 산정특례 등 본인부담 경감대상자는 경감된 본인부담률을 따름

○ 국민건강보험법 시행규칙 별표4 개정 예정

- 65세 이상 노인이 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 본인부담액

기관 종류	요양급여비용 총액에 관한 조건	본인부담
		현행		개정안
약국, 희귀의약품센터 (처방전에 따른 조제)	~10,000원 이하	1,200원	⇨	1,000원
	10,000원 초과~12,000원 이하	30%정률		20%정률
	12,000원 초과	30%정률		30%정률
* 2.처방전 없이 의약품을 조제받는 경우는 현행유지 ** 단, 약국 산정특례 등에 해당하는 경우에는 별도로 정한 본인부담률을 따름

※ 시행일 : 2018. 1. 1. 진료분 부터

기본방안

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위 제외)

▸ 대상 명세서 : 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 외래명세서

▸ 대상 청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

질의응답

연번	질 의	응 답
1	의료급여, 차상위 환자도 적용되는가?	의료급여, 차상위 환자는 해당되지 않음 (기존 본인부담금을 따름)
2	청구 시, 특정기호 등 별도로 기재해야할 부분이 있는가?	요양급여비용 총액에 따라 구분되므로, 별도로 기재할 부분은 없음
3	65세 이상 본인부담액 변경과 관련하여 청구소프트웨어 별도 인증이 필요한가?	필요하지 않음
4	약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252)의 경우에 본인부담금은?	상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받은경우는 50%정률, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받은 경우는 40%정률로 본인부담함 (기존 본인부담률을 따름)

※ 법령 관련 추가 문의: 의료수가운영부(033-739-1518)