“300만 도민의 구강건강 지킴이”

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문 서 번 호    경북치과 2018-1-111호

시 행 일 자     2018.    12.    7.

수       신    회원 여러분.

제       목    진료심사평가위원회 심사사례 안내(2018년 11월 30일 공개)

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 건강보험심사평가원 위원회운영부-5610호(2018. 11. 30)와 관련, 2018년 11월 30일에 공개된 진료심사평가위원회 심의사례를 안내받아, 다음과 같이 안내드리오니 회원 여러분께서는 업무에 참고하시기 바랍니다.

▶ 다  음 ◀

사례1) 매복 치아의 맹출유도를 위한 노출술 후에 교정용 버튼을 이용한 경우 요양급여대상 여부

[심의배경]

이건은 ‘15. 8. 22.~8. 25. #24,25 함치성낭종을 동반한 매복 상병으로 입원하여 8. 24. 치근낭적출

술과 함께 매복된 2개의 치아에 대해 1차 치관노출술 시행 후 ’17. 1. 17. 2차 치관노출술을 시행

한 건으로, 치근낭적출술과 함께 시행된 1차 치관노출술 및 2차 치관노출술에 대한 요양급여 인

정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/12세)]  상병명: #24,25 함치성낭종을 동반한 매복

[주요내역]

[‘15. 8. 24.] 치근낭적출술과 함께 매복된 2개의 치아에 대해 1차 치관노출술 시행

[’17. 1. 17.] 2차 치관노출술을 시행

[심의결과 및 심의내용]

상악 소구치의 치근 주변부의 치근낭으로 인하여 병적인 상태를 제거하기 위한 치근낭적출술은

급여로 인정하나, 미맹출 상태를 개선시키기 위한 교정적 술식과 이에 따른 교정적 처치를 위한

치관노출술 및 교정적 술식은 일련의 과정으로 비급여로 인정하고 있음.

이 건은 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 급여사항인 치근낭적출술과 함께 시행된 1차

치관노출술은 비급여 항목이며, 부분적 저작기능 및 심미적 개선을 위해 시행한 교정적 치료의

일련의 과정으로 행하여진 2차 치관노출술도 비급여함이 타당함.

사례2) 진료내역 및 영상자료 참조, 장골을 이용한 하악골이식술의 요양급여대상 여부

[심의배경]

이 건은 ‘18. 1. 10.~1. 15. 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실 상병으로 입원하여,

1. 11. 임플란트 시술 전 장골을 이용한 양측 하악골이식술을 시행한 건으로, 제출한 진료기록부

및 영상자료 등 참조 요양급여 인정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/58세)]  상병명: 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실 상병

○ 주요내역: [‘18. 1. 11.] 임플란트 시술 전 장골을 이용한 양측 하악골이식술을 시행

[심의결과 및 심의내용]

치과임플란트를 위한 골이식술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상

4. 바목에 따라 “치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다).” 이므로

비급여대상임.

진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 치주질환으로 인해 파괴된 무치아 부위에 임플란트 식립을

위해 잔존골의 수직적 골결손을 해소하기 위한 골이식이 이루어진 경우로, 치과 임플란트를 위한

골이식술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 4. 바목에 의거 비급

여함이 타당함.

사례3) 진료내역 참조 미맹출인 제3대구치 치아 초기단계에 치아를 발거하는 경우

요양급여대상 여부

[심의배경]

이 건은 ‘18.4.16.~4.18. 양측 제3대구치(#38,48)의 매복 상병으로 입원하여 4.17. 양측 제 3대구치

발치술을 시행한 환자로, 비급여 적용한 발치술(제 3대구치 치아 초기단계에 치아)에 대해 요양급

여 대상여부 신청한건으로 요양급여 인정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/10세)]   상병명: 양측 제3대구치(#38,48)의 매복 상병

[주요내역] [‘18.4.17] 양측 제 3대구치 발치술

[심의결과 및 심의내용]

차41 발치술은 고시 제2010-75호(2010.10.1. 시행)에 의거 교정목적으로 시행한 발치의 경우는

비급여 대상이며, 교정치료 과정 중이라도 질병의 상태에서 발치(지치포함)를 하는 경우에는 요양

급여로 인정하고있음.

이 건은 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 치근단 형성 과정이 완성되어 가는 양측 하

악 제2대구치의 맹출 경로상에 양측 하악 제3대구치가 놓여 있어 향후 양측 하악 제2대구치가

질병상태인 미맹출상태로 잔존할 우려가 있음. 이에 양측 하악 제3대구치의 발치는 정상적인 양

측 하악 제2대구치의 맹출을 위한 술식이기에 해당건은 급여로 인정함.

경상북도 치과의사회 회 장   양     성     일