「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부 개정안

2020. 2

보건복지부

의료보장관리과

1. 개정이유

12세 이하 광중합형 복합레진 충전 치료와 관련하여 요양급여 기준을 개선하고자 함

2. 주요내용

○ 재충전시 급여 인정기간 설정, 치아 홈메우기와 병행 시 일부만 인정, 영구치 맹출 시기를 고려한 연령 제한, 1일 산정가능 치아 수 등

3. 참고사항

가. 관계법령 :「국민건강보험법」제41조제3항․제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : (1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 대상 아님

보건복지부 고시 제2020 -   호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-31호, 2020.2.6.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 3월 1일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 1개월 이내에 실시한 재충전 수기료 산정방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	충전 후 동일 치아에 재충전시 급여기준	차13가 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 가 + 차15 와동형성]의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 인정함.
		차13나 복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(II) 충전 포함)을 실시한 후 6개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 나 + 차15 와동 형성]의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 인정함
		차13다 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 1년 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 비용은 별도 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 충전 당일에 실시한 보통처치 인정여부란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	충전 당일에 실시한 보통처치, 수복물 제거시 급여기준	차13 충전 당일에 동일 치아에 실시한 차1 보통처치 및 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거(간단)은 별도 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진 충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임 - 다 음 - 가. 급여대상 : 5세 이상 ~ 12세 이하 아동 (단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구시 파노라마 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함) 나. 급여범위 : 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 하되, 1일 최대 4치까지 인정 (단, 전신 마취 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구 시 의사소견서와 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준란 다음에 광중합형 복합레진 충전 전, 후 1개월이내 동일 치아에 산정된 타 처치 인정 여부란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진 충전 전, 후 1개월 이내 동일 치아에 산정된 타 처치 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용, 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 등), 충전물 연마, 충전재료비, 충전, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 충전 전, 후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 산정한 경우 별도로 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 광중합형 복합레진 충전 전, 후 1개월 이내 동일 치아에 산정된 타 처치 인정 여부란 다음에 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 산정된 타 충전 인정 여부란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 산정된 타 충전 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전(아말감 또는 복합레진 등)이 동시에 산정된 경우 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 산정된 타 충전 인정 여부란 다음에 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 시행시 인정여부란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행시 인정여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 소정점수의 50%를 인정함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 항목 중 재충전을 위해 충전물 제거시 수기료 산정방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전 등을 위해 충전물 제거시 수기료 산정방법	재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, Glass Ionomer Cement 등)을 제거할 경우의 수기료는 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주 1’에 의거 소정금액을 산정함. 다만, 차13 충전 당일에 실시한 차19가. 간단한 것은 ‘주2’에 의거 별도 인정하지 아니함

부      칙

이 고시는 2020년 3월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제10장 치과 처치·수술료			I. 행위 제10장 치과 처치·수술료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
차13 충전	1개월 이내에 실시한 재충전 수기료 산정방법	아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 + 차15 와동형성]의 50%를 산정하고 치료재료는 별도 산정함	차13 충전	충전 후 동일 치아에 재충전시 급여기준	차13가 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 가 + 차15 와동형성]의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 인정함
		<신 설>			차13나 복합레진 충전(글래스 아이오노머시멘트 (II) 충전 포함)을 실시한 후 6개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 나 + 차15 와동 형성]의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 인정함
		<신 설>			차13다 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 1년 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 비용은 별도 인정하지 아니함
	충전 당일에 실시한 보통 처치 인정 여부	차13 충전 당일에 실시한 차1 보통처치는 차13 충전에 포함되므로 별도 인정하지 아니함		충전 당일에 실시한 보통 처치, 수복물 제거시 급여기준	차13 충전 당일에 동일 치아에 실시한 차1 보통처치 및 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 (간단)은 별도 인정하지 아니함
	차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임 - 다 음 - 가. 급여대상: 12세 이하 아동 나. 급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치		광중합형 복합레진 충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임 - 다 음 - 가. 급여대상: 5세 이상 ~ 12세 이하 아동 (단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구시 파노라마 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함) 나. 급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 하되, 1일 최대 4치까지 인정 (단, 전신 마취 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구 시 의사소견서와 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 전, 후 1개월 이내 동일 치아에 산정된 타 처치 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전은 접착전 처치 및 약제, 재료비용, 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료비용, 충전, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 충전 전, 후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 산정한 경우 별도로 인정하지 아니함
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 산정된 타 충전 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전(아말감 또는 복합레진 등)이 동시에 산정된 경우 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정함
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행시 인정여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 소정점수의 50%를 인정함
차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전을 위해 충전물 제거시 수기료 산정방법	재충전을 위하여 충전물(아말감, 복합레진, Glass Ionomer Cement 등)을 제거할 경우의 수기료는 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주’에 의거 소정금액을 산정함.	차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전 등을 위해 충전물 제거시 수기료 산정방법	재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, Glass Ionomer Cement 등)을 제거할 경우의 수기료는 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주 1’에 의거 소정금액을 산정함. 다만, 차13 충전 당일에 실시한 차19가. 간단한 것은 ‘주2’에 의거 별도 인정하지 아니함