[붙임 1]

불법 의료광고 고발용 자료 제출 양식

피고발인	개설자
	연락처
	의료기관명
	주 소
광고물 매체			현수막, 버스, 전단지, 인스타그램, 유튜버, 당근마켓 등
광고물 위치			서울시 성동구 송정동 ....... / URL 주소
광고물 확인일
광고물 개시 시작일 (확인 가능시)
불법 의료광고 판단 이유
[불법 의료광고 캡처, 사진 등]
( )지부 고발대리인
이름				직책		연락처

※ 기타 자료 : 있을 경우