주요 시술에 대한 표준화된 설명 양식 및 환자 동의서 양식 모음

(2024. 7. 2.)

	구 분	쪽
1	개인정보 수집·활용 동의서	1P
2	치과의원 초진 환자를 위한 전신건강 설문 치과의원 초진 소아환자를 위한 전신건강 설문	2~3P 4~5P
3	발치 및 치과수술 설명 및 동의서	6P
4	발치 후 주의사항 설명	7P
5	치과 임플란트 환자를 위한 전신건강 설문	8P
6	임플란트 수술 전후 주의사항 설명	9P
7	임플란트 치료 동의서	10P
8	임플란트 시술 동의서 및 치료 설명서 (공정위 표준약관 2013.10.25)	11~12P 13~14P
9	완전틀니 사용 시 주의사항 설명 및 시술 동의서	15~16P
10	치석제거(스케일링) 후 주의사항 및 시술동의서	17P
11	근관치료(신경치료) 주의사항 및 동의서	18P
12	신경치료 파일 분리 설명 및 동의서	19~20P
13	보존치료 시 시린이 증상, 과민성 증가 설명 및 시술동의서	21~22P
14	치아 크랙 증상 설명 및 시술동의서	23~25P
15	미백치료 설명 및 동의서	26P
16	미백치료 후 주의사항 설명	27P
17	진정법 시술 설명 및 동의서	28P
18	교정치료 설명 및 동의서	29~31P
19	교정주의사항 설명(가철식 교정장치)	32P
20	교정주의사항 설명(고정식 교정장치)	33P
21	교정주의사항 설명(구강내 고무줄)	34P
22	교정주의사항 설명(페이스 마스크, 친캡)	35P
23	교정주의사항 설명(헤드기어, 페이스 보우)	36P
24	진료의뢰서(양식1, 양식2(예시))	37~38P

	개인정보 수집·활용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·활용

수집하는 기본 개인정보 항목	이름
	주민등록번호
	주소
	연락처	(전화 또는 휴대전화)
	E-mail	(선택정보)
개인정보의 수집 및 이용목적	성명, 주소, 연락처 : 병원업무와 의학정보 안내 등 서비스 이용 안내 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확 보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	- 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다. 단, 타법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간동안은 보관할 수 있습니다. · 소비자의 불만 또는 분쟁처리에 관한 기록 : 3년 (전자상거래 등에서의 소비자보호 에 관한 법률) · 신용정보의 수집/처리 및 이용 등에 관한 기록 : 3년 (신용정보의 이용 및 보호에 관 한 법률) · 본인 확인에 관한 기록 : 6개월 (정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없 음, 다만, 진료관련 안내 서비스를 받을 수 없음.

□ 의료법에 명시된 환자명부(5년), 진료기록부(10년), 처방전(2년), 수술기록(10년), 검사소견서(5년), 방사선사진 및 소 견서(5년) 등에 대해 보존기간을 연장하는 것에 동의합니다.

이름 :                           (인)

□ 진료실내 CCTV 촬영 및 저장에 동의 합니다.

이름 :                           (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 OO병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법 정 대 리 인 성 명	(인/서명)
법 정 대 리 인 연 락 처
법 정 대 리 인 과 의 관 계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에 는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월      일

작성자(환자) :                  (인)

치과명：

주  소：

TEL：                           FAX：

치과의원 초진 환자를 위한 전신건강 설문

다음의 설문은 환자분의 건강 상태를 파악하여 최적의 치과 진료를 제공하기 위한 것입니다. 자세하고 정확한 답변은 진료에 많은 도움이 됩니다.

1. 과거에 치료를 받았거나 현재 치료 중인 병을 모두 선택하여 주십시오.

(  ) 고혈압	(  ) 심장질환(협심증 등)	(  ) 심장박동기

(  ) 뇌졸중(중풍)	(  ) 뇌전증(간질)	(  ) 정신질환

(  ) 당뇨병	(  ) 갑상선질환	(  ) 골다공증

(  ) 신장질환	(  ) 신부전/혈액투석	(  ) 성병

(  ) 간염/간질환	(  ) 위장질환(위염, 위궤양 등)

(  ) 천식	(  ) 만성폐쇄성폐질환	(  ) 결핵(활동성)

(  ) 빈혈	(  ) 백혈병	(  ) 출혈성 질환(혈우병 등)

(  ) 장기이식 수술	(  ) 인공판막	(  ) 인공관절

(  ) 관절염	(  ) 악성종양(암)

2. 과거에 치료를 받았거나 현재 치료 중인 중요 질환들에 관련된 병의원명, 치료, 투약 사항에 대하여 자세하게 기재하여 주십시오.

질환	1	2	3
병의원명
수술/치료
투약

3. 약물에 알레르기나 심각한 부작용이 생긴 적이 있습니까?

(   ) 아니오

(   ) 예	시기:               약 이름:                   증상:

4. 골다공증 약물을 복용하고 계십니까?

(   ) 아니오

(   ) 예	복용 기간:

5. 수술 후나 상처가 났을 때 지혈이 안 된 적이 있습니까?

(   ) 아니오

(   ) 예	시기:

6. 아스피린이나 항응고제를 복용하고 계십니까?

(   ) 아니오

(   ) 예

7. 담배와 술을 어느 정도 하십니까?

(   ) 모두 안 함

(   ) 담배: 하루       개비,       년간

(   ) 술: 1주일       일, 1회       병

8. (여성의 경우만) 현재 임신 또는 수유 중입니까?

(   ) 아니오

(   ) 임신 중	임신 기간        주/개월

(   ) 수유 중

9. 치과치료 중이나 후에 다음과 같은 문제가 발생한 적이 있습니까?

(   ) 없음

(   ) 발치 후 과다출혈

(   ) 국소마취 합병증

(   ) 턱관절 탈구/개구장애

년      월      일

작성자(환자) 성명:	(서명)

치과명:	/ 담당 치과의사:

주  소	/ 전화번호:

치과의원 초진 소아환자를 위한 전신건강 설문

본 설문지는 귀 자녀의 건강 상태를 파악하여 최적의 치과 진료를 제공하기 위한 것입니다. 자세하고 정확한 답변은 진료에 많은 도움이 됩니다.

의과 병력

1. 다음 중 해당하는 질환이나 상태가 있을 경우 모두 선택하여 주십시오.

(   ) 출생 시 저체중/미숙아	(   ) 발달지연	(   ) 심장질환

(   ) 혈액질환	(   ) 뇌병증	(   ) 유전질환

(   ) 자폐장애	(   ) 주의력결핍과다활동장애

2. 과거에 치료를 받았거나 현재 치료 중인 중요 질환들에 관련된 병의원명, 치료, 투약 사항에 대하여 자세하게 기재하여 주십시오.

질환	1	2	3
병의원명
수술/치료
투약

3. 약물에 알레르기나 심각한 부작용이 생긴 적이 있습니까?

(   ) 아니오

(   ) 예	시기:               약 이름:                   증상:

4. 수술 후나 상처가 났을 때 지혈이 안 된 적이 있습니까?

(   ) 아니오

(   ) 예	시기:

치과 병력

1. 과거 또는 최근에 받았던 중요한 치과 치료가 있다면 기재하여 주십시오.

2. 행동조절 방법으로 치과 치료를 받은 적이 있습니까?

(   ) 없음

(   ) 있음: 약물 진정 / 웃음가스(아산화질소) / 전신마취 / 신체 속박

3. 다음에 해당하는 구강 악습관이 있습니까?

(   ) 없음

(   ) 손가락 빨기

(   ) 입술 빨기

(   ) 구호흡

(   ) 기타 습관:

년      월      일

작성자(보호자) 성명:	(서명)

치과명:	/ 담당 치과의사:

주  소	/ 전화번호:

	발치 및 치과수술 설명 및 동의서

	일어날 수 있는 합병증 : 발치(특히 사랑니 발치)등 치과 수술은 다른 외과적인 수술과 마찬가지로 부작용과 합병증이 있을 수 있습니다. 환자분이 발치 등 치과수술에 동의하시기 전에 이러한 것들에 대한 이해가 필요합니다. 1. 국소마취 후 부작용이 발생할 수 있습니다. 현기증, 오한, 호흡곤란 등이 발생하면 미리 말씀해 주시기 바랍니다. 2. 부종(부어 오름)은 수술 후에 생기는 가장 흔한 반응이며, 그 정도는 개인마다 다양합니다. 부종은 대략 수술 후 48시간 내에 최대에 달하며 점차 사라집니다. 3. 통증이 수술 후에 종종 있을 수 있으며, 아프시면 진통제를 2-3시간 간격으로 드십시오. 4. 수술부위 근처에 멍이 들거나, 수술 후 부종으로 인하여 턱 근육이 뻣뻣해 져서 입이 잘 안벌어질 수 있습니다. 5. 수술 후 감염이 발생할 수 있습니다. 6. 출혈은 어떤 형태의 수술에도 예상됩니다. 흔치 않지만 집에 돌아가서까지 과량의 그리고 지속된 출혈이 있을 경우에는 발치 후 거즈를 물려 드렸던 것처럼 발치한 부위가 강하게 압박이 되도록 거즈를 다시 세게 무시고 3시간 가량 압박하여 주시기 바랍니다. 피가 난다고 입안을 물로 헹구면 피떡이 씻겨 내려가 피가 응고되지 않으니 발치 수술 후 피가 멈추기 전까지는 물로 양치질을 하시면 안됩니다. 대부분의 경우 이렇게 하면 피가 멈추게 됩니다. 그리고 내원하여 주시기 바랍니다. 경우에 따라 혈액질환이 의심될 경우 혈액검사를 요할 수 있습니다. 7. 치아의 뿌리가 비정상적으로 굽어 있거나 골과 유착되어 있는 경우, 발치시 뿌리가 부러질 수 있습니다. 이 경우 제거시 수술시간이 길어지거나 주요 구조물과 인접한 경우 그대로 아물도록 할 수 있습니다. 8. 발치시에 장시간 입을 벌리고 있을 경우 발치 후 턱관절에 통증이 있을 수 있습니다. 이럴 경우 턱을 위아래로 움직이거나 하지 마시고 턱을 가급적 사용하지 않고 안정을 취하셔야 빨리 회복이 됩니다. 심한 운동 후 무릎관절 등이 아플 경우에도 쉬는 것이 최선의 방책이듯이 말입니다. 9. 아래턱에 위치한 사랑니를 뽑을 경우, 가까이 위치한 신경이 자극 또는 손상을 받아 감각이상 또는 아래 입술, 혀, 턱, 잇몸이 간지러운 듯한 느낌 또는 무감각 등이 발생할 수 있습니다. 이런 현상은 대부분 일시적이거나 수주 이내에 대부분 소실되며, 6개월 이상 지속되는 경우도 있고 아주 드물게는 회복이 안될 수도 있습니다. 10. 위턱에 위치한 치아가 감염으로 상악동염이 생겨 있거나 선천적으로 상악동에 가까울 경우 발치 후 증상에 따라 상악동에 대한 수술들을 요할 수 있습니다. 본인은 치료와 관련된 주의사항 및 합병증에 대하여 충분한 설명을 들었으며 발치, 치과수술에 동의합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	발치 후 주의사항 설명

	지혈을 위해 발치 후 거즈는 2시간 동안 물고 있어야 하며 피나 침은 삼키는 것이 좋습니다. 피가 계속 나는 경우는 병원으로 연락합니다. 발치 부위가 감염될 수 있으므로 손가락이나 혀로 발치한 부위를 건드리지 않는 것이 좋습니다. 마취로 인해 감각이 없어 혀나 입술을 깨물 수 있으므로 3~5시간 주의하여야 합니다. 또한, 마취로 인해 현기증, 쇼크 등이 나타날 수 있으니 주의를 요합니다. 약 : 가급적 유동식 섭취 후 시간에 맞춰 약을 복용하고 만약 알레르기가 나타나면 복용을 중지하고 병원으로 연락바랍니다. 가글액이 처방된 경우 1일 3회 잇솔질 후 30~60초간 가글 하십시오. 오늘은 너무 뜨거운 음식은 피하고 술, 담배, 자극적인 음식은 치유를 방해하므로 최소 1주일은 피해야 합니다. 발치 후 1~2일은 오한이나 무력감을 느낄 수 있으므로 충분한 휴식이 필요합니다. 발치 다음날은 내원하여 소독을 받는 것이 좋고 발치 부위를 꿰매 놓은 실을 일주일 후 내원하여 제거해야 합니다. 사랑니를 발치한 후 ✓ 부종(발치 부위 뿐만 아니라 얼굴, 목 등이 붓기도 합니다.) ✓ 개구장애(발치 후 입이 잘 안 벌어지는 상태) ✓ 연하곤란(음식물이나 침 등을 삼키기가 곤란한 상태) 등이 며칠간, 또는 심한 경우에는 1주일 이상 계속될 수 있고, 입원치료도 가능합니다. 이러한 후유증을 감소시키기 위해서 발치 후 48시간 동안 냉찜질(발치한 부위 뺨에 얼음주머니를 5~10분 간격으로 대고 있다 떼고 있는 것을 반복)하고, 그 후에는 며칠간 온찜질을 하십시오. 발치 시 사랑니와 연결된 신경의 손상으로 인해 일시적으로 뺨, 입술, 혀 등의 감각마비가 올 수 있으나 점차 회복이 되며, 6개월 이상 지속되기도 합니다. 감각마비 증상이 있을 경우 치과에 내원 후 상담 바랍니다.

발치 후 4-6주의 기간이 경과하면...

치아를 뽑은 후 방치하게 되면 인접치아와 맞물리는 치아가 빈 공간으로 쏠려 치아 사이가 벌어지거나 압력이 불균등해져 전체적인 균형이 깨지고 치아가 마모되며 계속적인 치아의 손실을 일으킵니다.

4주 후에는 상실된 치아를 보철치료를 통해 회복시켜 주는 것이 좋습니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	치과 임플란트 환자를 위한 전신건강 설문

질 문	예	아니오	특기사항
예전에 병원에서 입원 치료를 받은 적이 있습니까?			이유:
2. 예전에 수술을 받은 적이 있습니까?			수술 부위:
3. 현재 의사에게 치료를 받고 있습니까?			치료 내용:
4. 현재 특별한 약을 복용하거나 장기적으로 복용하고 있는 약이 있습니까? 예) 골다공증의 포사맥스, 아스피린 등			약 이름(한약 포함): 복용 기간:
5. 약을 먹고 부작용이 생긴 적이 있습니까? 예) 페니실린, 아스피린, 설파제 등
6. 주사를 맞고 부작용이 생긴 적이 있습니까?
7. 치과치료 당시 국소마취 후에 부작용이 생긴 적이 있습니까?
8. 자주 가슴이 답답하거나 통증을 느끼십니까?
9. 심장질환이 있습니까?
10. 고혈압 또는 저혈압의 진단을 받은 적이 있습니까?			혈압: / mmHg
11. 항혈액응고제를 복용 중입니까?
12. 상처가 났을 때 혹은 치아를 뺐을 때 피가 잘 멈추지 않은 적이 있었습니까?
13. 간염이나 황달이 있습니까?
14. 호흡에 어려운 점이 있습니까?
15. 당뇨병이 있습니까?			혈당: mg/dL
16. 신장질환이 있습니까?
17. 빈혈이 있습니까?
18. 결핵을 앓은 적이 있습니까?
19. 성병에 걸린 적이 있습니까?
20. 현재 임신 중 혹은 생리 중입니까?			임신 개월수: 생리 중:
21. 이 외에 건강상 이상이나 상의하고 싶은 내용이 있습니까?			내용:
22. 담배를 피우고 계십니까?			담배갑수:
23. 술을 드십니까?			주량:

년      월      일

작성자(환자) 성명:	(서명)

치과명:	/ 담당 치과의사:

주  소	/ 전화번호:

	임플란트 수술 전후 주의사항 설명

	수술 전 1. 수술 전 입안의 세균을 줄이기 위해 구강내·외 소독을 실시하기 위해 화장은 안하시는 것이 좋습니다. 2. 수술 중 편안함과 마취제의 효과를 최대로 하기 위해 식사는 가볍게 하시고 수술시에는 편안한 옷으로 입으세요. 3. 수술 전 병원에서 처방한 약(항생제, 진통제 등)을 미리 복용하세요. 과거에 항생제 알레르기가 있었다면 치과의사에게 미리 말해야 합니다. 항생제는 경우에 따라서 수술 후 3~10일 동안 더 복용합니다. 4. 수술 하루 전에는 술과 담배를 삼가해 주십시오. 수술 당일 1. 임플란트 시술 중 진동이나 혹은 소음을 느낄 수 있으나 정상적인 과정이므로 너무 걱정 마십시오. 2. 수술 당일 침이나 피를 뱉지 마시고 하루 동안 입안을 세게 헹구시면 안됩니다. 3. 수술 부위는 첫 이틀 동안 얼음 찜질을 하십시오. (붓는 것은 대부분 피할 수 없으며 임플란트 수술 후 2~3일째가 가장 많이 붓고, 약 7일이 지나면 붓기는 대부분 빠지게 됩니다. 하지만 얼굴 피부에든 멍은 약 2주정도 남아 있을 수 있습니다. 붓기나 멍 또한 수술 후 약 2일간 얼음찜질을 시행함으로 많이 예방할 수 있습니다.) 4. 수술 후 7일간은 음주를 금하셔야 합니다. 수술 후 3개월간 흡연을 삼가하시기 바랍니다. 음주와 흡연은 임플란트 조기실패의 원인이 됩니다. 5. 뜨거운 목욕이나 찜질 사우나 과격한 운동 등은 피하십시오. 6. 수술 후 일주일 동안은 딱딱하고 자극적인 음식을 피하시고 가급적 안정을 취하십시오. 7. 실밥은 대략 2주 후에 풀게 되오니, 수술부위에 자극이 가지 않게 해주시고 특히 손으로 만지지 않는 것이 좋습니다. 혹 실이 저절로 풀리게 되면 치과로 전화 주십시오. 8. 처방해 드린 약은 치과의사의 지시대로 복용하시기 바랍니다. 9. 식사 후에는 반드시 처방된 구강양치용액으로 입안을 행구십시오. 10. 수술 후 첫 날은 머리를 약간 높은 위치에 두고 자도록 하십시오. 11. 당분간 의사의 지시가 있을 때까지 기존의 보철물을 사용하지 마십시오. 12. 수술 당일 귀가 시 운전은 삼가는 것이 좋으므로 택시를 이용하시거나 동반자와 같이 귀가 하십시오. 13. 그 외 출혈이나 통증이 계속될 경우는 반드시 치과로 전화 주십시오.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	임플란트 치료 동의서

	임플란트 치료에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 어떠한 과정이 필요한지를 이해합니다. 건강에 대하여 알고 있는 모든 것을 치과의사에게 알렸으며 이것은 전신 또는 혈액질환, 출혈 이상, 알레르기 그밖에 건강에 대한 모든 것을 포함합니다. 없어진 치아를 통상적인 방법으로 대체하는 것을 알고 있으나, 임플란트 치료를 선택하였으며 치과의사에게 임플란트 치료를 위임하며, 결과가 기대에 부족할 수도 있다는 것을 압니다. 임플란트 치료가 실패할 수도 있다는 것을 이해하며, 치과의사의 판단에 따라 임플란트를 제거할 필요가 있으면 이것의 제거에 동의하며, 이에 대한 대체로 다른 임플란트 치료나 통상적인 보철이 될 수 있다는 것을 알며, 이에 대한 비용을 치과의사와 협의하에 부담해야 함을 압니다. 임플란트 치료가 뼈나 잇몸 손상, 통증, 염증, 부종, 감염, 치아 손상, 상악동 천공, 상악동염, 신경 손상 등과 같은 부작용이 있을 수 있다는 것을 이해합니다. 흡연, 음주, 과로 등이 잇몸이나 뼈의 치유에 나쁜 영향을 준다는 것을 압니다. 임플란트 치료의 진단과 치료를 위한 사진, 방사선 사진의 촬영, 모형의 채득, 기록 등에 동의하며, 치의학의 발전을 위하여 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 이의 학술적 발표를 동의합니다. 임플란트 치료 중 더 나은 결과를 위하여 치료 계획의 변경, 부가적인 치료 등이 있을 수 있음을 이해합니다. 치료 과정 중 의문이 생기면 이에 대하여 문의할 수 있다는 것을 압니다. 임플란트 치료에 있어서 치과의사의 지시에 따르며 점검이 필요할 때 내원할 것에 동의합니다. 임플란트 치료와 관련하여 생길 수 있는 여러 문제에 대하여 치과의사에게 민·형사상 책임을 묻지 않을 것을 동의합니다. 본인은 치료와 관련된 주의사항 및 합병증에 대하여 충분한 설명을 들었으며 임플란트 치료에 동의합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

임플란트 시술 동의서

(표준약관)

표준약관 제10071호

(2013.10.25. 제정)

시술자	의료기관명 :				담당 치과의사 :
	주 소 :
	전화번호 :
환 자	환자성명 :	환자보호자 : (환자가 심신상실 등 행위무능력자인 경우에 한하여 기재)
	생년월일 :
	주 소 :
	전화번호 :
	현(과거) 병력/투약 여부
	기왕력(질병ㆍ상해 전력)			알레르기
	특이체질			당뇨병
	고 ㆍ 저혈압			복용약물
	음주/흡연 여부			기타

1. 설명사항(별지 참조)

⑴ 임플란트 시술 목적 및 특징 ⑵ 임플란트 시술 방법 및 과정 ⑶ 임플란트 시술 부위 및 부작용·합병증 ⑷ 시술 방법 변경 및 수술 범위 추가 가능성 ⑸ 기타 환자주의사항 등

* 각 항목의 구체적인 내용은 시술의 특성에 따라 추가적으로 기재할 수 있습니다.

* 개별적 기재 내용 중 중요한 사항에 대하여는 굵은 글씨로 표시하거나 밑줄을 그어 강조하는 것이 바람직합니다.

2. 시술재료선택

이식되는 임플란트 재료와 이식된 임플란트를 연결하는 상부 구조로 보철재료는 그 종류에 따라 가격이 상이합니다. 또한 사용되는 재료에 따라 시술의 효과 및 부작용의 종류와 범위에 차이가 있을 수 있습니다. 치과의사는 환자에게 이 사항들을 설명하고 당사자 간에 합의하여 다음과 같이 재료를 결정합니다.

임플란트/지대주	( 개)/	골이식재 사용여부
보 철 물		기 타

※ (  )는 시술하는 임플란트 개수를 숫자로 기재

※ 환자가 임플란트 시술에 어떤 제품을 사용하는지 알 수 있도록 결정된 재료의 종류(임플란트, 지대주의 제품 세부모델명 등)를 해당항목에 구체적으로 기재

3. 진료비용 : 환자는 임플란트 시술을 위한 비용을 아래와 같이 지급합니다. (치과의사는 치료 과정 중에 환자의 치조골 상태, 전신 상태 등에 따라 시술 내용이 변경되어 치료비용의 가감이 필요할 경우 환자와 합의하여 그 치료비용을 정합니다.)

총 액	원	지급시한	까지

	금액	지급일	비고(시술 날짜 등)
1차 시술	원	까지
2차 시술	원	까지
보철시술	원	까지
진료비 총액	원	까지

4. 시술 후 책임관리기간

※ 책임관리기간은 소비자분쟁해결기준에 따라 다음과 같이 합니다.

⑴ 책임관리기간은 시술 완료 후 1년, (    )년 (    )월 (    )일까지입니다.

⑵ 시술이 성공적으로 되기 위해서는 시술이 완료된 후에도 정기적으로 관리되어야 하므로 책임관리기간 내에는 무료로 정기검진을 해드립니다.

⑶ 책임관리기간 내에는 아래와 같은 사유로 인한 진료는 별도의 비용을 청구하지 않습니다.

① 이식체 탈락 : 재시술(2회 반복시 치료비 전액 환급)

② 보철물 탈락 : 재장착

③ 나사 파손 : 나사 교체(3회 반복시 환자는 타 의료기관을 선택할 수 있습니다. 이에 소요되는 치료비용은 당초 치료한 의료기관에서 부담합니다.)

⑷ 책임관리기간 이내라도 아래와 같은 사유에 기인하여 재시술이 필요하거나 부작용, 합병증이 발생하여 치료를 할 경우, 치과의사는 그에 상응하는 별도비용을 청구할 수 있습니다.

① 환자가 진료비 지급을 지체하여 치료가 중단된 경우

② 환자가 예정된 정기 점진을 2회 이상 받지 않은 경우

③ 환자가 자신의 병력을 제대로 고지하지 않은 경우

④ 다른 외상이나 질병에 의해 영향을 받은 경우

⑤ 환자의 부주의로 이식체, 나사 및 보철물이 탈락한 경우

※ 1년 후 재시술비는 치과의사의 귀책이 없을시 환자 부담

본인은 치과의사로부터 본인(또는 환자)의 임플란트 시술의 목적 및 효과, 과정, 예상되는 합병증, 후유증 등에 대해 설명(필요시 별지 포함)을 들었으며, 정확한 진단은 시술 과정에서 가능하므로, 시술 중에 환자의 상태에 따라 치료 계획이 변경될 수 있음을 고지 받았습니다. 또한 본 동의서 제1조의 ‘환자의 현재상태’에 대해 성실히 고지하였으며 이에 따른 시술을 하는 데 동의합니다.

20  년   월    일

환자명(대리인) :              (서명 또는 날인)

담당  치과의사 :              (서명 또는 날인)

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체ㆍ정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.   □ 기타

* 치과의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.

(별지)  임플란트 치료 설명서

1. 임플란트 시술의 목적

임플란트를 이용한 보철 치료는 턱뼈에 치과용 임플란트(인공치근)를 식립하여 상실된 치아의 기능을 회복하는 치료입니다.

2. 임플란트 시술의 특징

임플란트 외에 선택할 수 있는 치료 방법으로는 고정성 보철 치료와 가철성 보철 치료가 있습니다. 이들 기존의 치료에 비해 임플란트 치료의 장점은 인접 치아를 손상시키지 않고, 치조골을 더 오래 유지시킬 수 있으며, 견고하게 기능한다는 점 등입니다. 임플란트를 이용한 치료는 성공률이 높지만 만약 임플란트 시술이 실패할 경우에는 기존의 보철 치료 방법을 사용할 수 있습니다. 단, 임플란트 시술은 치조골에 임플란트를 식립하는 외과적인 시술이 필수적으로 진행되어야함에 따라 이로 인한 합병증이 발생할 수 있습니다.

3. 임플란트 시술 방법

임플란트 시술은 크게 임플란트를 턱뼈에 심는 과정과 골이 치유된 후에 뼈에 심어진 임플란트에 지대주를 연결하여 보철물로 씌우는 과정으로 나뉩니다. 임플란트 수술 후 잇몸 등의 치유능력이 환자마다 다르므로 수술 횟수와 시기, 보철 치료 방법은 환자의 상태에 따라 다양합니다.

임플란트 치료는 인체의 반응에 따라 결과가 달라질 수 있는 치료입니다. 따라서 더 나은 결과를 위하여 치료 계획 및 재료가 변경되거나 부가적인 치료가 필요할 수 있고, 치료기간도 연장될 수 있습니다. 이런 경우에 치과의사는 사전에 환자에게 변경사항과 그 이유를 설명하고 동의를 얻습니다.

4. 구강상태 진단

치과의사는 임플란트 시술 전 환자의 구강상태를 진단하며 임플란트 시술 가능 여부를 판단합니다. 이를 위해 환자에게 구체적인 구강상태(잇몸, 치조골 등)를 상세히 설명하고 시술 진행여부를 환자가 선택하도록 합니다.

5. 시술부위 및 시술과정

·부위

·내용(시술 과정)

6. 부작용 및 합병증

치과의사는 환자에게 수술·약물·마취 등의 시술과정에서 아래와 같이 예상하지 못한 사고 또는 환자의 특이체질로 인한 합병증 또는 부작용이 발생할 수 있다는 사실을 충분히 설명하고 환자의 동의를 얻습니다.

[일반적으로 발생 가능한 합병증]

① 수일 간 지속되는 통증, 부종, 멍, 불편함

② 상악동 천공, 상악동염

③ 신경 손상으로 인한 수술 부위, 혀, 잇몸, 입술, 턱, 볼 등의 저린 느낌과 무감각 등의 증상(이는 일시적인 현상이나, 영구적으로 지속될 수 있음)

④ 수술 후 감염으로 인한 추가 치료가 필요할 수 있음

⑤ 지연성 출혈 또는 심한 출혈로 인한 추가 치료가 필요할 수 있음

⑥ 얇은 골의 천공과 치조골 등의 골절

⑦ 임플란트 식립 부위 주변 치아, 치은 또는 치근의 손상

⑧ 근육통, 턱관절 장애

⑨ 이식재의 거부 반응

⑩ 거부 반응 또는 수술 부위의 염증으로 인한 임플란트 주위의 골흡수 증상 및 이에 따른 임플란트 상실

※ 환자의 골질 및 골양에 따라 초기 임플란트 시술이 실패하여 재수술이 필요할 수 있습니다.

7. 보철물 장착 후 정상적으로 나타날 수 있는 현상들

① 임플란트의 구조상 보철 치료 후 보철물에 음식물이 끼는 현상이 나타날 수 있습니다.

② 씹는 힘에 의해서 임플란트 치아 고정 나사가 풀리거나 상부 보철물이 탈락될 수 있습니다.

③ 상부 보철물의 변형 및 파손이 발생할 수 있습니다.

④ 뺨, 혀 등이 씹히는 증상이 일시적으로 발생할 수 있습니다.

⑤ 임플란트는 자연치아에 비하여 음식물이 잘 씹히지 않을 수 있고, 감각이 무뎌질 수 있습니다.

⑥ 임플란트 보철물의 형태와 크기는 자연치와 다를 수 있습니다.

⑦ 인접 자연치와의 접촉으로 인해 인접 치아에 영향을 줄 수 있습니다.

8. 환자주의사항

① 마취가 완전히 풀리기 전까지(시술 후 적어도 24시간)는 운전을 하거나 위험한 물건을 취급하지 않습니다.

② 수술 후 2시간 동안은 음식물 섭취를 삼갑니다. 특히 뜨거운 음식은 피합니다.

③ 처방 받은 약은 반드시 복용합니다.

④ 시술 후 2~3일 간은 심한 운동이나 사우나 등을 삼갑니다.

⑤ 시술 부위가 붓는 것을 방지하기 휘애 수술 부위에 얼음찜질을 해줍니다(20분 찜질 후 10분 휴식 반복).

⑥ 자극적인 음식물은 피하고 수술 후 5일 정도는 유동식(우유, 죽, 미음 등)을 먹습니다. 식후에는 조심스럽게 입안을 헹굽니다.

⑦ 수술 부위에서 출혈이 있으면 1시간 정도 거즈를 부드럽게 물고 있습니다. 출혈이 지속되면 병원으로 연락을 주시기 바랍니다.

⑧ 매 식사 후 양치하시고 수술 부위는 처방된 양치액 또는 미온수 한 컵에 티스푼 한 스푼 정도의 소금을 탄 물을 사용하여 헹구어 줍니다.

⑨ 코를 세게 풀지 말고 감기를 조심합니다.

⑩ 수술 전후 일주일 간은 술과 담배를 금하고 그 후에라도 자제하는 것이 좋습니다.

⑪ 수술 후 이틀 간은 수면 시 높은 베개를 사용합니다.

⑫ 치과의사가 지시하지 전에는 기존에 사용하던 틀니나 보철물을 사용하지 않습니다.

⑬ 통증이 심하면 진통제를 복용하고 진통제 복용 후에도 통증이 지속되면 병원으로 연락주시기 바랍니다.

	완전틀니 사용 시 주의사항 및 시술 동의서

	틀니를 처음 장착하면 잇몸에 상처가 생기며 불편감, 이물감, 구토반응이 있을 수 있습니다. 또한, 침분비가 많아지거나 반대로 입안이 마를 수 있고 혀, 입 주변, 볼 등에 근육통이나 턱 부위에 통증이 발생할 수 있습니다. 대부분의 환자는 시간이 지나면서 괜찮아지지만 경우에 따라 적응에 실패할 수도 있습니다. 여러 번의 조정과 적응기간이 필요하며, 정기적인 검사와 처치가 필요합니다. 틀니는 자연치에 비해 씹는 능력이 크게 떨어지는데, 음식물의 종류에 따라 씹히는 정도의 차이가 크며 충분한 시간과 연습을 통해 인내심을 갖고 씹는 방법을 경험으로 터득해야 합니다. 따라서 처음에는 김치, 깍두기와 같은 질기고 거친 음식물보다는 매우 부드러운 음식으로 적응을 하는 것이 필요합니다. 음식물은 가급적 잘게 잘라 좌우 어금니에 음식물을 같이 올려놓고 천천히 씹어야 하며 , 틀니의 앞니로 음식물을 자르기는 매우 어려워 식사에 적응하는 데에는 시간이 필요합니다. 윗틀니는 보통의 흡입력에도 안정적으로 제자리에 유지될 수 있으나, 아랫틀니의 경우는 말을 하거나 음식물을 씹을 때 잇몸에서 떨어지기 쉽습니다. 혀의 움직임을 조절하여 틀니가 잇몸에서 떨어지지 않고 사용할 수 있는 방법을 터득해야 합니다. 의치접착제를 사용하는 경우, 의치의 적합성을 변화시킬 수 있으므로 반드시 주치의와 상의 하에 사용하여야 합니다. 틀니를 장착하면 입술이 불룩해지고 주변의 근육이 긴장되어 외모가 어색할 수 있으며, 발음이 부자연스러울 수 있습니다. 신문이나 책을 소리내어 읽는 것은 발음 연습에 도움이 됩니다. 틀니를 장착하거나 제거할 때에는 혀를 이용하거나 치아로 물지 마시고 양손을 사용하여야 합니다. 입안이 아프거나 헐어서 상처가 생긴 경우 반드시 치과에 오셔서 검사하고 틀니가 원인이라면 조정 받아야 합니다. 사포(sand paper)나 줄, 칼 등으로 짐작되는 부위를 임의로 조정하게 되면 틀니가 변형됩니다. 입을 모아 바람을 불거나 기침, 재채기를 하는 경우에 틀니는 쉽게 탈락하므로 주의해야합니다. 배나 비행기 또는 자동차 멀미로 인하여 구토가 날 것이 예상되면 틀니를 빼서 보관하셔야 합니다. 구토 시에 틀니가 함께 탈락되어 분실할 가능성이 있으니 주의해야 합니다. 틀니를 오래 사용하면 잇몸과 잇몸뼈가 위축되거나 흡수되어 의치는 헐거워지게 됩니다. 주기적으로 검사하여 틀니 바닥면에 재료를 보충해 주거나 틀니를 새로 제작하여, 적합도를 유지해야만 잇몸조직의 손상을 줄일 수 있습니다 . 헐거운 의치를 지속적으로 사용하거나 의치접착제 등을 장기간 사용하면 잇몸조직의 흡수가 신속히 진행되어 의치를 새로 제작해도 성공적으로 사용하기 어려울 수 있습니다. 틀니를 제작하는 재료에 알레르기 반응이나 거부 반응이 있을 수 있으므로 특정 물질에 알레르기가 있다면 사전에 치과의사에게 알려야 합니다. 틀니는 항상 청결하게 유지해야 합니다. 식사한 후에는 늘 깨끗이 씻어야 하며, 틀니 전용칫솔과 세정제를 사용하면 쉽게 세척이 가능합니다. 일반 치약은 마모 성분이 있으므로 틀니에는 사용하지 마십시오. 틀니는 떨어뜨리면 깨지기 쉬우므로 두 손가락으로 확실하게 잡고 닦아야 합니다 . 틀니를 소독이나 세정의 목적으로 뜨거운 물에 넣으면 변형되거나 변색되므로 주의해야 합니다. 잇몸조직도 휴식이 필요하며 틀니를 장시간 무리하게 장착할 경우 입안의 점막이 약해지고 염증이나 통증이 생길 수 있습니다. 하루에 최소한 8시간 이상은 틀니를 빼 놓고 찬물에 담가 보관하여야 합니다. 잇몸도 일반 칫솔로 닦아 청결을 유지해 주어야 합니다. 틀니 치료는 치과적 치료 외에도 환자의 심리적(정신적) 요인과 일반적 건강상태가 크게 영향을 미칠 수 있습니다. 틀니의 올바른 사용을 위해 최소 6개월에 한 번씩 내원하여 틀니와 입안 상태를 검사 받아야 합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	치석제거(스케일링) 후 주의사항 및 시술 동의서

치석제거는 플라그와 치석을 제거, 잇몸염증(부종, 출혈, 통증, 기능상실)을 치료하고 예방하는 행위입니다.

	치석제거로 인한 치아의 손상은 거의 없는 것으로 알려져 있으며, 강하게 부착된 치석을 제거하거나 잇몸아래 뿌리 부위의 치석을 제거해야하는 경우에는, 치료 후 치아 뿌리부분의 노출로 인한시 린증상 및 이상감각(허전함, 들뜬 느낌, 시큰거림 등)이 일시적으로 발생될 수 있습니다. 치석제거 후 뜨겁고 찬 것에 예민해지는 증상은 1~2주 정도 조심하면 괜찮아집니다. 경우에 따라 증상이 호전되지 않고 불편감이 지속될 경우에는 추가적인 치료가 필요할 수 있습니다. 다량의 치석이나 염증이 심했던 부위는 시술 후 지혈이 지연될 수 있고, 흔들리지 않던 치아가 더 흔들거린다는 느낌이 있을 수 있으며, 향후 잇몸치료 및 추가적인 치료가 필요할 수 있습니다. 치료 후 염증이 사라지면서 부었던 잇몸이 가라앉아 뿌리가 더 드러나 보일 수 있습니다. 치석제거 전후로 발견되지 않았던 충치가 발견되거나 또는 지각과민 및 통증, 불편감 증가로 추가적인 치료가 필요할 수 있습니다. 거친 치아표면, 기존 수복물 표면 및 기구 접근이 힘든 치아 사이의 착색 및 치석은 완전히 제거가 불가능할 수 있습니다. 치료와 연관하여 거친 치아표면, 기존 수복물이 걸리는 느낌, 불량 부착 수복물의 파절 및 탈락이 가능합니다. 이에 추가적인 치료가 필요할 수 있습니다. 대부분 한 번으로 끝나지만 치석 침착이 심하거나 추가적인 잇몸치료가 필요한 경우는 추가 내원이 필요합니다. 향후 6개월~1년 주기 마다 주기적인 치석제거가 필요하며, 경우에 따라 3개월 마다 치료가 필요 할 수 있습니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	근관치료(신경치료) 주의사항 및 시술 동의서

	신경치료는 깊은 충치 제거시 신경 노출, 감염된 신경관, 뿌리주변 염증 등의 원인으로 시행합니다. 이외에는 부적절한 치아형태, 배열, 위치이상, 치아파절 혹은 외상경험(변색치아)이 있는 경우에는 우식이 없을지라도 신경치료를 할 수 있습니다. 신경치료는 치아의 각 뿌리 신경을 제거, 신경관 길이 측정, 확대, 세척 및 소독, 신경관 공간을 메꾸는 과정으로 총 내원 횟수 및 내원빈도는 한번 내원으로부터 수개월에 걸쳐 경우에 따라(신경관 형태 및 길이, 신경관 막힘, 염증의 정도 등등) 다양합니다. 신경치료 중인 치아 쪽으로 씹는 것은 절대 금해야 하며, 보통때보다 적은 양을 반대 측으로 천천히 식사를 해야 합니다. 신경치료 후 뜨겁거나 찬 것에 의한 불편감은 사라지지만, 치아의 고유감각(만질때, 두드릴때, 밀어볼때, 눌러볼때, 씹을때)에 대한 민감도가 증가해서, 치료 전보다 많은 불편감이 나타날 수 있습니다. 민감해진 고유 감각은 대개 2주 이내에 사라지지만 경우에 따라서는 수개월이 소요될 수 있습니다. 치료부위를 혀나 손으로 만지거나 두드리는 것은 증상을 악화시킬 수 있으므로 금지해 주시기 바랍니다. 치료 중 혹은 치료 후 한동안 아무런 자극이 가해지지 않도록 환자분께서 노력해야 합니다. 신경관 및 뿌리 주변 염증시엔 치료도중이나 치료 후 염증이 활발해져서 부종(부어오름) 및 통증과 불편감이 증가할 수 있습니다. 경우에 따라 재신경치료가 추가될 수 있습니다. 심한 통증이 있으시면 참지 마시고 진통제는 2알씩 3시간 간격으로 하루 4회 복용하십시오. 약속시간에 관계없이 즉시 내원 하십시오. 도중에 치료를 중단하거나, 부주의하게 씹다가 치아가 부러질 경우 발치할 수 있습니다. 신경치료가 완료된 치아는 약해진 부위를 보강(코어재료 혹은 기둥+코어재료)하고, 보철치료를 완료한 다음에야 비로소 안전하게 사용할 수 있게 됩니다. 치료 후 입을 벌리기 힘들거나 마취한 부위에 통증과 불편감이 2~3주 정도 지속될 수 있으며, 이 경우에 따뜻한 찜질이 빠른 상태 호전에 도움이 될 수 있습니다. 근관치료에도 치료가 되지 않는 경우 발치를 요구할 수 있습니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

신경치료 파일 분리 설명 및 시술동의서

1. 신경치료(근관치료)란?

근관치료는 감염 혹은 외상 등으로 손상 받은 치아를 유지, 보존하기 위하여 근관 내 치수조직을 모두 제거하고, 근관계의 세정 및 형성을 통하여 근관계를 3차원적으로 충전하는 것입니다. 근관의 형태 및 길이, 근관 내 석회화, 치근단염의 정도에 따라 근관치료의 내원 횟수와 내원 빈도는 한번 내원으로부터 수개월에 걸쳐 경우에 따라 다양합니다.

2. 근관치료 후 발생할 수 있는 증상

1) 근관치료 중 또는 이후에 일시적인 통증, 부종, 개구장애 등이 생길 수 있습니다. 약을 처방받지 않은 경우라면, 진통제를 사서 복용하시고, 치과에 연락 후 내원하시기 바랍니다.

2) 근관 내 치수의 감염이 심한 경우 근관치료 후 통증이나 종창이 더욱 악화되는 치근단 병변의 급속악화가 생길 수 있습니다. 증상에 따라 항생제, 소염제 처방, 교합면 삭제와 같은 부가적 처치 후 적절한 근관치료가 이루어져서 원인 요소가 제거되면 대부분 1주일 이내에 증상이 완화됩니다.

3) 근관치료가 필요한 경우임에도 적절하게 근관치료를 받지 않거나, 근관치료 중 내원하지 않을 경우 감염이 확산되어 통증, 부종이 증가할 수 있으며, 치아가 파절되어 부러질 수 있습니다. 증상이 심한 경우 발치해야 하거나, 치근단 낭종 등이 생길 경우 부가적인 외과적 치료가 필요할 수 있습니다.

4) 근관치료 중인 치아는 파절에 약하므로, 근관치료 중인 치아로 단단한 음식을 씹는 것은 주의해야 합니다. 부주의하게 씹다가 치아가 부러질 경우 발치할 수 있습니다. 근관치료가 완료된 치아는 약해진 부위를 보강(코어재료 혹은 기둥+코어재료)하고, Crown 등으로 수복하여 보철치료를 완료된 다음에야 비로소 안전하게 사용할 수 있게 됩니다.

5) 근관의 석회화, 근관이 많이 구부러진 경우, 근관의 형태가 비정상적인 경우, 근관이 어떤 원인에 의하여 막혀 있는 경우에는 통상적인 근관치료가 어려울수 있으며, 미세 현미경이 있는 대학병원 등에 의뢰 할 수 있습니다.

6) 근관치료 시 치수를 효과적으로 제거하기 위하여 나이타이(NiTi) 전동 파일(이하 NiTi 파일)을 사용합니다. 이때 근관의 만곡이 심하거나 오랜 치아우식증으로 근관이 좁아진 경우 파일이 분리되어 근관 내에 잔존할 수 있습니다. 파일 분리는 종종 발생하는 합병증으로 근관치료 중 파일이 분리되어 근관 내에 파절편이 잔존한다고 하더라도, NiTi 파일은 생체불활성 재료로, 파절편 자체가 근관치료의 결과에는 영향을 미치지 않는다는 것이 일반입니다. 분리된 파일의 위치와 근단부 근관의 감염 상태에 따라 파일을 제거하거나, 우회하여 근관치료를 마무리하거나, 분리된 파일 상방에까지만 근관치료를 마무리할 수 있습니다. 근단부 근관의 감염이 현저한 경우 치근단 수술이나 치아 재식술이 필요할 수도 있습니다.

7) 치근단 질환은 근관을 통해 침투하는 세균에 의해 유발되는 것으로서, 적절한 근관치료가 이루어지면 90% 이상의 경우 병소가 치유되고 증상이 소실됩니다. 그러나 치아에 따라 근관계가 복잡한 형태를 갖거나, 해부학적 변이를 보이거나 추가적인 근관 등이 있을 경우, 근관 내 약제에 저항력을 가진 세균, 만성 치주염, 확인되지 않은 Crack이 있는 경우 재근관치료, 치근단수술, 치아재식술등 진전된 치료로 진행할 수 있으며, 치아 보존이 불가능하여 발치하게 되는 경우도 있습니다.

8) 일부의 경우 근관치료 후 근관치료에는 문제가 없지만 만성적으로 통증이나 불편함을 느끼는 신경병성 통증(Neuropathic pain)이 발생하는 경우도 있습니다. 근관치료 전 3개월 이상 통증을 앓아왔고, 과거 만성통증의 병력 또는 구강 안면 영역의 심한 통증성 시술 병력 등이 있는 환자, 그리고 여성에게 이러한 신경병성 통증의 빈도가 높은 것으로 나타납니다.

위와 같이 통상적인 근관치료의 과정 및 결과, 그에 수반되어 일어날 수 있는 예상하지 못한 상황과 악결과와 그에 수반되는 진전된 치료의 가능성을 설명하였으며, 대체 치료법과 치료하지 않았을 때의 결과에 대하여 설명하였습니다.

20  년   월    일

환자명(대리인) :              (서명 또는 날인)

담당  치과의사 :              (서명 또는 날인)

치과명 :

주  소 :

전  화 :

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체ㆍ정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 기타

* 치과의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.

보존치료 시 시린이 증상, 과민성 증가 설명 및 시술동의서

1. 보존 치료란?

치아에 충치, 파절, 균열 등이 발생하여 경조직이 손상된 경우, 치과의사의 판단하에 복합 레진, 인레이(세라믹, 금, 레진), 전장관(세라믹-금속, 금, 지르코니아 등) 등으로 수복하여 치아가 더 손상되는 것을 방지하고 필요한 경우 치아의 외형과 심미, 기능과 교합을 회복시켜주는 치료입니다.

2. 보존 치료 시 발생할 수 있는 상황

(1) 치아는 겉에서 안쪽으로 법랑질, 상아질, 치수라는 조직으로 구성되어 있습니다. 충치가 치수 근처까지 깊을 경우, 상아질과 법랑질 내에는 수많은 종류의 세균들이 존재할 수 있습니다. 이들 세균들이 직접 치수에 침입하지 않더라도 자체적으로 나오는 독소가 상아세관을 통해 치수에 손상을 야기할 수 있습니다. 이런 치수의 손상은 치수 조직의 회복 탄력성에 의해 다시 정상으로 돌아올 수도 있지만 비가역적으로 손상을 받게 될 수도 있습니다. 그런데 손상받은 치수 조직이 정상으로 돌아올 수 있는지 비가역적으로 손상을 받을지 치료 당시에는 정확히 판단할 수 없습니다. 그래서 보존 치료 이후 환자에게 시린 이 증상 또는 과민성 증상이 발생하면 추가로 근관 치료가 필요할 수 있습니다.

(2) 복합 레진을 이용한 보존 치료 술식은 상실된 치아 부위에 치과용 결합제(Bonding agent)와 복합 레진을 사용하여 치아의 색과 최대한 유사하게 만들어주는 치료입니다. 이런 복합 레진을 이용한 술식을 하는 경우 치료 이후에 즉시 음식을 드실 수 있으나 간혹 음식을 씹을 때 시큰한 증상(Post-operative Hypersensitivity)을 보이는 경우가 있습니다. 이를 술후 과민증이라고 하는데 치과용 결합제가 부분적으로 접착에 실패하는 경우 이런 현상이 발생할 수 있습니다. 같은 이유로 치과용 결합제를 사용하는 모든 술식(인레이, 전장관 등)에서 이런 증상이 발생할 수 있습니다. 이럴 경우 재치료를 하거나 재료를 변경하여 치료를 하면 증상이 개선될 수 있습니다. 그러나 상실된 치아 부위가 크거나 깊었을 경우 보존 치료를 시도했으나 결국 근관 치료를 필요로 하는 경우도 있습니다.

(3) 치아의 목부분을 치경부라고 부르는데 많은 빈도에서 치경부 파절 및 마모 현상이 발생합니다. 이럴 경우 많은 환자분들께서 찬물 마실 때, 양치하실 때, 바람을 들이마실 때 또는 과일같이 신 음식이나 초코렛같이 단 음식을 먹을 때 시리다고 하십니다. 이런 치경부 파절이나 마모가 되는 주된 이유는 씹는 힘이 강해서 치경부 일부분이 파절되고 음식이나 양치에 의해 마모가 가속화되기 때문입니다. 치경부 파절이나 마모의 정도 및 환자의 증상의 정도에 따라서 시린 이에 도움이 되는 치약을 권유 드리기도 하고 치과용 결합제를 도포하는 방법과 복합 레진을 이용하여 파절 및 마모된 치경부를 처치하는 방법으로 시술을 진행합니다.

(4) 치아의 보존 치료는 대부분 치과용 결합제 또는 치과용 접착제(dental cement)를 사용하여 진행됩니다. 개인의 저작 습관, 칫솔질 방법, 치실 방법, 선호하는 음식물의 종류 및 섭취량 등 다양한 이유로 복합 레진, 인레이 및 전장관이 탈락 또는 파절되는 경우도 있는데 이럴 경우 재치료가 필요할 수 있습니다.

통상적인 보존 치료의 과정과 결과 및 그에 수반되어 발생할 수 있는 상황과 필요한 경우 근관 치료의 가능성을 설명하였으며, 재치료의 가능성이 있을 수 있음을 설명하였습니다.

20  년   월    일

환자명(대리인) :              (서명 또는 날인)

담당  치과의사 :              (서명 또는 날인)

치과명 :

주  소 :

전  화 :

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체ㆍ정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 기타

* 치과의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.

치아 크랙 증상 설명 및 시술동의서

1. 치아 균열(crack)의 종류

치아 균열은 상아질과 법랑질이 외력에 의해 오랜 기간에 걸쳐 점진적으로 치아가 갈라지는 것을 말합니다. 법랑질에만 국한된 표면균열(craze line), 상아질 까지 도달한 균열치아(cracked tooth), 교두 일부가 분리되는 교두파절(fractured cusp), 균열이 협설 또는 근원심 양쪽에서 연장되어 치아가 쪼개지는 치아분할(split tooth), 치아 뿌리쪽부터 시작되어 치근을 따라 균열이 진행되는 수직치근파절(vertical root fracture) 등이 있습니다.

2. 균열 발생 원인, 증상 및 주의사항

1) 치아 균열 및 파절은 강한 저작압이나 외상성 교합, 이갈이나 꽉 무는 습관, 치아의 누적된 피로나 마모 등이 원인으로 작용하므로, 환자의 나이가 중년 이상이거나 잘못 된 구강 습관이 있는 경우에는 만성적으로 가해지는 내부 응력에 의해 특별한 외상이 없더라도 나타날 수 있습니다.

2) 딱딱하거나 질긴 음식을 즐기는 식습관의 경우 치아 균열의 빈도가 높게 나타날 수 있는데, 오징어 등의 건조식품, 멸치나 콩 볶은 음식, 얼음이나 딱딱한 사탕을 깨물어 먹는 습관, 또는 딱딱한 게 껍질이나 삼겹살의 뼈 등을 씹어 먹는 습관은 피하거나 빈도를 줄이는 것이 좋습니다.

3) 치아 균열의 증상은 다양하게 나타날 수 있습니다. 전형적인 증상은 저작할 때 일명 머리카락이 쭈뼛쭈뼛 서는 듯한 날카로운 통증이 순간적으로 올수 있으며 증상이 수초 지속될 수 있습니다. 간혹 환자는 자기가 겪은 증상이나 현상을 설명하는데 어려움을 겪기도 하며, 어느 한쪽 부위에 불편함을 호소하지만 어떤 한 치아를 꼭 집어 가리키지 못하기도 합니다.

3. 진단에 따른 치료, 예후 및 주의사항

1) 초기 균열은 육안으로 균열선을 확인하기 어렵고 광투과법, 염색약 등을 이용하더라도 진단하기 어렵습니다. 균열선이 수복물이나 보철물 하방으로 진행되는 경우에는 더욱 확인이 어렵습니다.

2) 균열(crack)로 진단되었다면, 균열선 제거하고 수복한 후 크라운을 제작해야 합니다. 크라운은 치아를 전체적으로 덮어주기 때문에 저작할 때 균열선이 벌어지는 것을 막아주어 저작할 때의 통증이 해소될 수 있습니다. 그러나 균열선이 심부로 진행된 경우에는 크라운을 제작한 후에도 통증이 잔존하게 되는데, 이 경우에는 근관치료가 필요합니다. 따라서 임시 크라운을 먼저 제작해서 증상 완화를 확인한 후 최종 크라운 혹은 근관치료 여부를 결정할 수 도 있습니다.

3) 균열이 치수까지 진행되어 치수염에 이환되면 근관 치료를 먼저 시행하고 크라운 수복을 진행하게 됩니다. 균열치아의 경우 치관치근 경계부를 넘어 균열이 확인되면 발치가 필요합니다. 균열의 위치를 정확하게 진단하는 것은 현재 의료기술로 한계가 있어 치료 후 경과의 예후가 불분명할 수 있습니다.

4) 수직 치근 파절(vertical root fracture)은 치근면을 따라 진행된 파절로, 치근에서 시작된 경우에는 육안으로는 확인하기 어려울 수 있습니다. 그러나 치근 파절로 진단된다면 발치가 필요합니다.

5) 부러지더라도 재접합되는 뼈와 달리, 치아에 생긴 균열선은 자연적으로 재접합되지 않고, 저작압에 의해 하방으로 진행되는 특성이 있어서 예후가 불량합니다. 균열 치아의 통증 해소를 위해 근관치료를 시행하고, 균열선의 진행 속도를 늦추기 위해 크라운 수복이 필요하지만,  치료가 종료된 이후에도 저작압에 의해 치아 균열은 서서히 진행될 수 있고, 파절이 치근쪽으로 진행되면 치근 파절을 일으킬 수 있습니다. 치료 후에도 여전히 저작할 때마다 통증을 호소하거나 치근 주위로 염증이 생긴다면, 치근 파절로 진단하고 이 경우에는 발치가 필요합니다.

통상적인 치아 균열의 치료 과정과 결과, 그에 수반되어 일어날 수 있는 상황에 대해 듣고 충분히 이해하였습니다.

20  년   월    일

환자명(대리인) :              (서명 또는 날인)

담당  치과의사 :              (서명 또는 날인)

치과명 :

주  소 :

전  화 :

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체ㆍ정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 기타

* 치과의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.

	미백치료 설명 및 동의서

	치아 미백은 병원에서 치료하는 전문가 미백과 집에서 환자가 직접 하는 자가 미백으로 나뉩니다. 치과의사의 판단 하에, 두 치료 방법은 함께 병행할 수도 있고, 어느 한 방법으로만 진행할 수도 있습니다. 전문가 미백시 사용하는 약제의 농도가 자가 미백 약제의 농도보다 높기 때문에 보다 빠르게, 더 효과적인 치료 효과를 보입니다. 전문가 미백치료는 과산화수소 혼합물을 유효 성분으로 하는 전문의약품을 사용하여 치아의 색상을 밝게 합니다. 이 치료는 최소한의 민감성으로 가능한 한 빠른 시간 안에 최대의 미백 결과를 제공합니다. 치료 과정동안, 미백 젤이 세 차례에 걸쳐 각각 15분 동안 치아에 적용됩니다. 전체 치료 기간 동안, 입을 벌리고 있도록 돕는 플라스틱 리트랙터가 입에 배치되며, 잇몸은 과산화수소 젤로부터 분리를 보장하기 위해 보호막으로 덮여집니다. 치료 전후로 치아의 색조가 평가되고 기록됩니다. 색조 평가를 위해, 임상사진을 촬영할 수 있습니다. 모든 치료과정에는 일정한 위험과 제한이 동반됩니다. 전문가 미백에서 발생할 수 있는 합병증은 드물며 대체로 경미합니다. 치아 민감성: 미백 과정 중 일부 환자는 치아 민감성을 경험할 수 있습니다. 이는 정상적이며 보통의 경우 민감하지 않은 경우 경미합니다. 치료 전 치아가 민감한 경우 미리 알려주시기 바랍니다. 잇몸 및 연조직 자극: 미백은 잇몸, 입술 또는 볼 가장자리의 염증을 유발할 수 있습니다. 이는 일반적으로 미백 젤이 이러한 조직과 접촉할 때 발생합니다. 기존 수복물: 레진 충전재, 도재 또는 복합레진 수복물, 크라운 또는 베니어는 이 치료에 의해 미백되지 않습니다. 치료 시작 전 이에 대해 상의해 주세요. 많은 경우에 상당한 미백 효과를 얻을 수 있으나, 치아가 얼마나 밝아질지 절대적으로 예측할 수는 없습니다. 다중 색조, 줄무늬, 반점이 있는 치아는 미백 효과가 덜하며 치료 후 더욱 얼룩덜룩해 보일 수 있습니다. 미백치료의 효과는 영구적이지 않기 때문에, 시간이 지나면 치아의 색조가 다시 어두워 질 수 있습니다. 본 동의서에 서명함으로써, 저는 이 내용을 모두 읽고 이해했으며, 전문가 미백으로 인해 발생할 수 있는 가능한 위험, 합병증 및 이점에 대해 인지하고 치료에 동의합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	미백치료 후 주의사항 설명

	미백 치료 후 48시간 이내에는 흡연 혹은 착색 가능성이 있는 음식물을 드시지 않는 것이 좋습니다. [자가 미백의 효과를 증진시키기 위해 삼가해야 할 음식들] ◆ 적포도주, 콜라, 커피, 차 ◆ 빨간 고기, 간장 등 ◆ 딸기, 체리, 블루베리 등의 검은색 과일류 ◆ 기타 심한 착색을 일으킬 수 있는 진한색상의 음식이나 한약, 양약 등 미백 치료 후 3일 내에는 약간의 시린 증상이 있을 수 있으니 뜨겁거나 찬 음식, 자극적인 음식 등을 드시지 않는 것이 좋습니다. 시린 증상으로 불편할 경우, 아세트아미노펜 계열 혹은 이부프로펜 계열의 진통제를 복용할 수 있습니다. 기존에 치아의 지각 과민이 있었거나, 잇몸의 퇴축, 상아질의 노출, 치아의 균열, 기존 수복물의 결함 혹은 치아 우식 등의 임상적인 상황이 존재하였다면, 미백 치료로 인해 치아의 민감도가 더욱 증가하거나 통증으로 발전할 수 있습니다. 미백 치료 이후 잇몸이나 구강 내 연조직에 일시적인 염증이 생길 수 있습니다. 치아의 시린 증상이 지속되는 경우에는 병원에 문의 바랍니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	진정법 시술 설명 및 동의서

	환자의 질병을 치료하기 위하여(경구, 흡입, 정주) 진정법 하에 치과치료( )를 실시할 예정입니다. 진정법은 경구, 흡입 또는 정맥로를 이용하여 진정제, 진통제 등의 약물을 투여하여 환자의 불안과 통증을 감소시켜 보다 편안한 치과치료가 가능하게 해주는 방법입니다. 특히 고혈압 등의 전신질환이 있는 환자에게 심혈관계가 안정되고, 환자모니터링 하에 치료가 이루어지므로 더욱 안전하게 치료를 받을 수 있습니다. 진정법은 매우 안전한 방법으로 알려져 있지만, 드물게 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 1. 기도폐쇄 : 기도가 막힌 상태 2. 호흡저하 및 정지 : 뇌나 심장 등의 중요장기의 허혈성 손상 발생 3. 흡인성 폐렴 : 구토물이나 입안의 이물질로 인해 폐내 흡인이 일어나 흡인성 폐렴 발생 4. 약물의 알레르기 : 몸에 두드러기, 호흡곤란, 저혈압 쇼크 5. 진정법의 실패 : 진정법으로 통증을 조절할 수 없는 경우 전신마취 시행 6. 특히 기존에 고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌혈관 질환, 폐질환, 간질환, 내분비계질환 그리고 마취와 관련된 합병증의 과거력이 있는 경우는 기존 질환이 악화될 수 있으므로 주의가 필요하며, 의사에게 알려 주셔야 합니다. 본인은 이상의 진정법 내용, 합병증, 후유증에 대하여 의사로부터 설명을 들었습니다. 또한 진정법 중 발생하는 불가항력적인 합병증과 본인의 특이체질로 인하여 우발적인 사고가 일어날 수도 있음을 충분히 이해한 후 이 경우 의학적 처리를 의료진에 위임하면서 진정법 시행에 적극 협력할 것을 서약하고 동의합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	교정치료 설명 및 동의서

교정치료는 밝은 미소와 건강한 치아를 원하는 당신이 선택할 수 있는 훌륭한 방법 중의 하나입니다. 그러나 신체의 다른 치료와 마찬가지로 교정치료 역시 그 고유한 문제점과 한계점이 조금씩은 있습니다. 이러한 문제들이 교정치료를 받을 수 없을 정도로 심각한 것은 아니지만, 다음과 같은 사항들이 잘 지켜진다면 교정치료의 효과를 극대화할 수 있으리라 생각됩니다.

	치료기간 교정치료는 다른 치료와는 달리 상당히 오랜 치료 기간을 필요로 합니다. 치료 기간은 개선하고자 하는 문제 종류와 환자의 성장 및 협조도에 따라 달라집니다. 교정치료에 많은 시간이 걸리는 것은 교정 치료가 턱뼈 속에 심어져 있는 치아를 서서히 이동시키는 치료이며, 성장기 환자에서는 턱의 성장 발육을 양호한 방향으로 유도하는 치료이기 때문입니다. 치료 전 유사한 부정교합을 가진 환자를 바탕으로 치료 기간을 예측할 수는 있지만, 실제 치료 기간은 바람직하지 않은 성장, 악안면 구조에 영향을 주는 악습관, 치주 질환 등 기타 질환의 여부, 환자의 협조도 등에 따라 달라질 수 있습니다. 치료에 따른 불편감 교정장치를 처음 장착하게 되면 장치와 접촉하게 되는 입술이나 뺨의 안쪽 연조직 및 혀가 자극을 받아 헐거나 아플 수 있습니다. 그러나 시간이 지나면 연조직이 적응되어 이러한 현상은 사라지게 됩니다. 고정식 장치에 의한 치료를 받을 경우 내원시마다 철선을 교체하거나 다시 조이게 되면 며칠 동안은 통증이 지속될 수 있습니다. 이 경우에도 시간이 지나면서 통증은 완화되거나 사라지게 됩니다. 교정치료에 따른 일시적 통증은 피할 수 없는 자연스러운 현상이나 통증이 심하거나 지속되면 담당의사와 상의하시는 것이 좋습니다. 통원에 대해서 교정치료를 받기 위해서 매일 병원에 오실 필요는 없습니다. 대개 2-4주에 한 번의 간격으로 통원하시면 됩니다. 그러나 이것도 적극적으로 치료를 행할 때의 경우이며 영구치가 나오는 것을 관찰하거나 적당한 치료 개시까지 기다려야 할 경우에는 더 긴 시간 간격으로 통원하셔도 됩니다. 내원일시는 약속에 의하여 정해집니다 이 약속일을 어기지 않고 오시는 것은 매우 중요하며 만일 약속을 지키지 못하게 되면 결코 좋은 치료결과를 얻을 수 없게 됩니다. 만일 약속일시에 오실 수 없을 때에는 미리 연락하셔서 약속일시를 변경해 주십시오. 교정치료시 발생가능한 문제점 1. 탈회(치아에서 석회질이 녹는 것) 및 영구치아변색 탈회는 당분이나 산도가 높은 음식물을 과도하게 섭취하거나 치아를 닦는 것을 게을리하면 누구에게나 생길 수 있는 현상이지만, 특히 교정장치를 장착한 사람의 경우 치아를 제대로 닦지 않으면 치아표면이 탈회가 될 가능성이 매우 높아집니다. 탈회의 정도가 심하지 않은 경우에는 별 문제가 되지 않지만, 그 정도가 심한 경우에는 보기가 좋지 않고, 충치로 전이될 가능성이 있으므로 증상이 심한 경우에는 장치를 제거하고 별도의 치료(충치치료와 동일함)가 필요하게 됩니다. 이닦기를 철저히 하고, 설탕 섭취를 줄이며 교정장치가 헐거워지자마자 저희에게 바로 알려준다면 충치와 치주염의 발생을 최소화할 수 있습니다.

	2. 잇몸의 염증 및 퇴축 교정장치를 장착하고 치아를 닦는 것을 게을리 하면 잇몸이 붓고 피가 나기 쉽습니다. 교정치료 중에 잇몸의 염증이 심해지면 이에 대한 적절한 치료를 받아야하며, 치아를 닦는 것을 철저히 하여야 합니다. 또한 교정 치료 중 최소 3개월에서 6개월마다 전문가 치석제거(스케일링 등)를 받으실 것을 권장합니다. 대개의 경우 교정치료 중에 발생한 잇몸의 염증은 교정장치를 제거하고 치아를 제대로 닦으면, 별도의 치료를 받지 않고 치유될 수 있으며, 그 후유증도 거의 생기지 않습니다. 사람은 누구나 나이가 들면서 잇몸의 퇴축(잇몸이 밑으로 내려가 치근이 노출됨)이 일어날 수 있는데, 교정 치료시에도 잇몸 및 뼈의 얇은 부위로 인해 발생할 수 있습니다. 치은 퇴축은 잘못된 칫솔질 방법에 그 원인이 있는 경우가 많으므로 올바른 칫솔질 방법을 배우고 교정치료 기간이 길어지지 않도록 환자분의 적극적인 협조가 필요합니다. 덧니로 치아들이 겹쳐 있거나 칫솔질이 잘 되지 않는 경우, 혹은 치아의 형태가 삼각형인 경우 교정치료로 치아가 가지런해진 이후 치아 사이에 잇몸이 채워지지 않은 빈 공간(블랙 트라이앵글)이 생길 가능성이 있습니다. 이 공간은 성인 환자에서 더 잘 생기는 경향이 있으며, 치아 인접면 삭제 등을 통해 일부 개선될 수 있습니다. 3. 치근 흡수(뿌리가 짧아짐) 및 실활치(신경이 죽는 것) 교정치료를 하면 치근(치아의 뿌리)이 뼈 속을 이동하는 동안 흡수되어 짧아질 수 있습니다. 치근 흡수의 정확한 원인은 밝혀지지 않았으며 교정 치료 전에 미리 예측할 수 있는 방법은 없습니다. 대부분의 경우 교정치료에 의한 치근의 흡수는 그 정도가 경미하여 치아의 수명이나 정상적인 기능을 발휘하는 데에는 영향을 미치지 않으나 때에 따라 교정치료를 잠시 중단하거나 치료 목표를 수정하여 치료를 조기 종료해야 할 수도 있습니다. 교정치료 중 치아 변색이나 신경의 손상은 매우 드물게 나타나는 현상으로 외상 등의 원인이 의심되는 경우가 있으나 원인을 알 수 없는 경우가 많으며 교정적 치아 이동으로 신경 손상이 발생하지는 않는 것으로 알려져 있습니다. 치아의 변색이나 신경 손상이 발생한 경우 신경 치료나 미백 치료가 필요할 수 있습니다. 신경 치료한 치아는 대부분 씹는 기능이나 교정 치료 진행에 문제가 없으나 심한 경우에는 간혹 발치가 필요한 경우도 있습니다. 4. 턱관절(아래턱과 위턱 사이의 관절)의 장애 교정치료 중에 턱관절이나 주위 근육의 동통, 관절잡음(입을 벌릴 때 딱하는 소리가 남)과 같은 관절장애의 증상이 나타날 수도 있습니다. 턱관절의 장애는 정도의 차이는 있지만 전체 인구의 70% 이상이 잠재적으로 지니고 있다고 알려져 있으며, 이렇게 교정치료 중에 발현되는 턱관절 장애와 증상은 학술적으로 교정치료와는 관련이 없다고 알려져 있습니다. 하지만 일단 턱관절 장애의 증상이 나타나면, 이에 대한 별도의 치료를 받아야 하며, 그 증상이 완화될 때까지 교정치료를 잠시 중단하여야 하는 경우도 있습니다. 또한 교정장치 제거 후 치아가 서로 더 잘 맞도록 하기 위해 치아를 약간 삭제하는 교합조정이 필요할 수도 있습니다. 5. 교정치료의 재발 및 성장양상 교정치료가 끝나고 재발을 방지하기 위하여 일정기간 동안 보정장치를 장착하여야 하며, 증례에 따라 간단한 치주수술이 필요할 수 있습니다. 이에 대한 협조가 없으면 재발을 막기 힘들며, 재발의 정도가 심한 경우 별도의 교정치료를 받아야 합니다. 참고로 보정기간이 끝난 후에도 교정치료의 결과가 완벽하게 유지될 수는 없습니다. 그 이유는 치아의 위치가 주위의 환경조건(성장, 발육, 치주질환, 구호흡, 악기의 연주, 나쁜 습관 등)에 적응하기 위하여 지속적으로 조금씩 변하기 때문입니다. 하악 앞니의 회전이나 총생(치아가 겹침)은 가장 흔하게 나타날 수 있으며 발치 부위나 상악 앞니 사이에 약간의 공간이 생길 수도 있습니다. 또한 나쁜 습관이 있거나 일반적이지 않은 턱의 성장과 발육(아래턱의 과잉 성장과 비대칭 성장 등)이 일어나는 경우에도 유지기간 동안 치아가 이동할 수 있습니다.

	6. 가철식 장치 및 환자의 협조 부족 이는 치료 기간을 연장시키는 가장 중요한 이유 중 하나입니다. 고무줄이나 헤드기어 등의 가철식 장치를 충분히 착용하지 않고 부러뜨리거나 내원일을 어기는 것은 치료 기간을 길게 하며 치료 후에도 원하는 만큼 좋은 결과가 나오지 않습니다. 또한 헤드기어나 얼굴마스크 등의 가철식 장치들은 항상 지시한 방법대로 사용해야 합니다. 교정치료에는 많은 장치가 사용될 수 있는데, 저희는 이와 같은 다양한 장치 가운데 각각의 증례에 맞는 가장 적절한 장치를 선택하여 제공합니다. 따라서 장치에 따라 주의하셔야 할 사항이 다르니 반드시 담당의사의 지시를 잘 지켜주셔야 합니다. 특히 많은 탄성재료(고무줄) 등은 장착한 다음 탄성력이 있는 상태에서 너무 심하게 당긴다면 뚝하고 끊어지면서 환자에게 상처를 입힐 수 있으니 항상 주의가 필요합니다. 7. 기타 주의사항 1) 좀 더 정확한 교정치료를 위해서는 많은 임상자료(X-ray, 사진, 구강모형)들이 필요합니다. 자료 채득시 다소 불편하시더라도 좀 더 나은 결과를 위하여 협조 부탁드립니다. 2) 교정장치는 섬세한 구조로 되어 있기 때문에 파손이 되기 쉽습니다. 장치가 파손되지 않도록 너무 단단하거나 질기거나 또는 끈끈한 음식물(오징어, 사탕, 껌 등)은 삼가해야 하며, 앞니로 물어뜯거나 베어먹는 것도 조심해야 합니다. 또한 교정장치는 구조가 복잡하여 음식물이 잘 달라 붙으므로, 교정치료를 받고 있는 동안에는 이를 철저히 잘 닦도록 하여야 합니다. 충치가 너무 심해지는 경우에는 부득이 교정치료를 중단할 수 있습니다. 3) 교정치료를 시작해서 최초의 2-3일은 이가 아픈 경우가 있으나 이것은 이가 움직이기 시작할 때 일어나는 일로써 곧 적응이 되니 너무 걱정을 하지 않아도 됩니다. 4) 매복치는 정상적으로 구강내로 나오지 못하는 치아로서 특히 상악 송곳니에서 많이 나타나는데, 이러한 치아를 이동시킬 때는 치아의 상실이나 치은퇴축 등의 문제가 일어날 수 있습니다. 대부분의 매복치는 이동시킬 수 있으나 가끔 뼈와 유착되어 치아가 움직이지 않을 경우 해당 치아의 발거를 고려할 수 있습니다. 5) 치아의 좀 더 정밀한 이동을 위하여 잇몸에 작은 고정 나사를 일시적으로 식립하기도 합니다. 대개 잇몸이나 치아의 건강에 해가 없으나 나사가 흔들리거나 느슨해지는 경우 재식립이 필요할 수 있습니다. 6) 그 외에 장치를 삼키거나, 치아가 얇게 떨어지거나, 입술 안쪽에 상처가 날 수 있으므로 다시 한 번 주의를 부탁드립니다. 나(치과의사)는 치과의사의 윤리에 어긋나거나 학문적으로 인증되지 아니한 치료는 행하지 않을 것이며 최고의 교정치료를 제공하기 위해 최선을 다해 노력할 것을 약속합니다. 나(환자 또는 보호자)는 지금까지의 질문과 교정치료에 대한 설명을 잘 읽고 이해할 수 있었으며, 충실히 답변하였습니다. 또한 앞으로 진행되는 교정치료에 대해 적극 협조할 것이며, 교정치료 중 위와 같은 질환이 발생하면 즉시 알려줄 것을 약속합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	교정주의사항 설명(가철식 교정장치) (Removable appliance)

	환자분이 장치를 착용하지 않는다면 교정치료는 전혀 진행되지 않습니다. 전적으로 환자의 책임에 달려있는 장치임을 명심하여 주십시오. 어린 환자의 경우 입안에서 장치를 가지고 노는 경우가 있습니다. 이때에는 아무런 효과도 나지 않으니 보호자께서는 주의 깊게 관찰하고 지도하여 주십시오. 장치에 있는 스크류(나사) 작동이 필요한 경우 지시사항을 분명히 이해하고 정확히 착용하여야 합니다. ① 화살표로 표시된 스크류의 회전 방향을 확인하시고 반드시 1구멍(¼회전)씩 돌려야 합니다. ② 스크류의 회전 간격은 상태에 따라 다르지만 1회에 1구멍(¼회전)입니다. ③ 스크류를 돌리면 장치가 벌어지고 입안에 장치를 착용하면 치아가 뻐근합니다. 이 상태는 2-3일 안에 치아가 벌려 움직이면 사라지므로 그 때까지 장치를 치아에 밀착되도록 꽉 눌러서 끼워주십시오. ④ 스크류를 (매 7일째/ 매 5일째/ 매 4일째)마다 (좌우측을 차례로) 돌려 주십시오 스크류를 돌릴 때에는 철사를 잡지 말고 플라스틱 부분을 잡고 조심해서 돌리도록 합니다. 장치를 착용한 상태에서 음식을 먹거나 껌을 씹으면 장치가 파손, 변형되므로 삼가 주십시오. 처음 며칠간은 침이 많이 나오거나 발음에 장애가 올 수 있습니다. 1주일 이상 지나면 대개 익숙해집니다. 큰 소리로 책을 읽는 연습을 하는 것이 적응하는 데에 도움을 줄 수 있습니다. 플라스틱의 나쁜 맛과 냄새가 날 수 있습니다. 하루 정도 지나면 대개 사라지게 됩니다. 평상시에는 일반 칫솔로 스크류나 갈라진 장치 부분의 음식 찌꺼기(플라그)를 닦아 주십시오. 플라스틱 재질이므로 열, 뜨거운 물에 주의하여 주십시오. 변형의 원인이 됩니다. 치약은 플라스틱이 마모되므로 사용하지 마시고 가정용 식기 세척제를 이용하셔도 됩니다. 부득이하게 사용하지 못할 시(식사, 학교 수업발표, 체육, 음악시간)에는 깨끗이 하여서 보관함에 넣어서 보관하도록 합니다. 주머니에 넣거나 방바닥, 주위에 놓는 것은 분실 및 파손의 원인이 됩니다. 보관함에 연락처를 적어 놓으면 분실 시 도움이 될 수 있습니다. 본인 부주의로 인한 장치의 파손이나 분실로 인한 장치의 재제작에 필요한 비용은 본인 부담입니다. 철사를 구부리거나 스크류의 회전방향을 바꾸시면 절대 안됩니다. 장치가 파손되거나 임의로 며칠간 착용하지 않으면 이전까지 교정한 치아이동이 처음 상태로 돌아가고 장치가 치아에 맞지 않게 됩니다. 어떠한 경우에도 임의로 장치 착용을 중단하여서는 안되며 불편한 사항은 직접 내원하여 조정 받으십시오. 파손, 분실 시에도 즉시 오셔서 수리, 재제작을 하셔야 합니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	교정주의사항 설명(고정식 교정장치) (Fixed appliance)

	교정장치는 크게 브라켓(bracket, 치아에 붙어있는 네모난 부착물), 와이어(wire, 브라켓들을 지나가는 굵은 철사), 밴드(반지, 링 모양으로 어금니를 감싸고 있는 금속장치)로 구성되어 있습니다. 밴드를 위한 준비 - 밴드(band)가 들어갈 수 있는 공간을 벌리기 위해 철사로 된 스프링 혹은 고무링을 1주일 정도 어금니 사이에 끼워 놓게 됩니다. 이때에 어금니에 통증 및 불편감이 하루에서 이틀간 나타날 수 있습니다. 따뜻한 소금물로 헹구거나 껌을 씹는 것이 도움이 될 수 있습니다. 공간이 벌어지면서 금속 스프링이나 고무링이 빠질 수 있습니다. 이때에는 걱정 마시고 내원 약속일에 그대로 내원하시면 됩니다. 밴드 후 주의사항 - 밴드에 부착되어 있는 작은 장치가 볼과 혀를 자극해서 상처가 생길 수 있습니다. 일시적인 증상이며 약 1주일 이내에 호전이 됩니다. 왁스(치과용 밀납)를 이용해서 날카로운 부분을 감싸주면 자극을 줄일 수 있습니다. 구강용 연고를 발라주면 상처 부위가 낫는데 도움이 될 수 있습니다. 브라켓과 교정철사 주의사항 - 교정치료 기간 중 충치, 탈회(치아가 하얗게 변하고 약해지는 것), 잇몸질환을 예방하여 치아를 건강하게 유지시키기 위해 배운 대로 양치질을 구석구석 깨끗하게 해 주십시오. 가능하면 항상 거울을 보면서 양치질을 하도록 합니다. 브라켓과 와이어는 매우 정교하고 약하기 때문에 함부로 다룰 경우 입안에서 변형이 되고 탈락이 됩니다. 보통 내원 주기가 3주에서 1달 정도이므로 장치가 변형되면 원치 않았던 치아이동이 일어나는 경우가 있습니다. 이 경우 치료도 어려워지고 치료기간도 연장 될 수 있습니다. 그러므로 장치들을 변형시키거나 탈락시킬 수 있는 음식을 피해야 합니다. 또 양치질을 어렵게 하는 음식도 피해야 합니다. 예) 끈끈하여 달라붙기 쉬운 음식(카라멜, 떡, 껌, 초콜릿) 단단한 음식, 질긴 음식(오징어, 단단한 과일, 야채, 과자, 사탕, 얼음) 치아에 교정용 철사나 고무줄, 스프링 등으로 힘이 가해지면서 아픈/뻐근한 느낌, 불편감을 느낄 수 있습니다. 2-3일 혹은 심하면 1주일 이상 지속되지만 적응이 될 것입니다. 또 입술 내면이나 볼의 안쪽 면의 점막 등이 자극을 받아서 일시적으로 상처가 생길 수가 있습니다. 이때에는 왁스(치과용 밀납)를 이용해서 날카롭거나 자극이 되는 부분을 감싸주면 자극을 줄일 수 있습니다. 구강용 연고는 자극으로 생긴 상처 치유에 도움이 됩니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

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	교정주의사항 설명(구강내 고무줄) (Elastics, Rubber bands)

	안내 받은 대로 정확한 위치에 착용하여야 합니다. 부정확한 위치에 착용한 경우 심각한 부작용을 초래하게 되오니 주의하십시오. 좋은 치료결과는 환자분의 협조도에 전적으로 달려있음을 기억하십시오. 처음 2-3일간 불편한 느낌이 들 것이나 곧 적응될 것입니다. 끊어지거나 잃어버릴 것에 대비해서 몇 개의 여분을 휴대하시고, 고무줄의 특성상 힘이 소실되니 매일 새 고무줄로 교환하여 주십시오. 지속적으로 착용하지 않을 경우 치아에 유해하오니 주의하십시오. 하루 걸러 하루씩 하는 것은 50%의 효과도 볼 수 없으며 오히려 심각한 부작용을 가져올 수 있습니다. 식사시간에는 빼 주십시오. 자신이 사용하고 있는 고무줄의 규격을 확인하시고 다른 약속까지 사용하실 만큼 여유 있게 받아가시기 바랍니다. 부득이한 사정으로 고무줄 착용을 빠뜨렸더라도 그 다음날 2배로 해서는 안됩니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

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	교정주의사항 설명(페이스 마스크, 친캡) (Face mask / Chin cap)

	이 장치들은 얼굴과 턱의 성장을 조절하는 매우 중요한 치료수단으로 성장을 조절하는 특별한 힘을 발생시키며, 치아를 원하는 방향으로 이동시키거나 원치 않는 방향으로 이동하는 것을 막는 역할을 하기도 합니다. 장치를 꾸준히 착용해야 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 안내 받은 시간대로 정확하게 사용합니다. 기본적으로 필요한 시간(12-14시간)에 미치지 못할 경우에는 치료효과가 매우 적어서 결과적으로 고생만 하는 불행한 결과가 올 수 있습니다. 적극적인 치료가 완료되면 하루 8-10시간의 착용만으로도 충분하지만 그 전에는 열심히 착용하여야 합니다. 고무줄을 사용할 경우 길이나 방향을 마음대로 조절하시면 안됩니다. 착탈 시에 안면조직(눈, 입술, 볼) 등이 다치지 않도록 주의를 기울여 주십시오. 달리기 등 운동시는 사용을 금하여 주십시오. 다른 사람이 만지거나 잡아당기지 않도록 주의하여 주십시오. 취침시에 착용하여도 무방하지만 장치가 올바로 작용하기 위해서 바른 자세를 유지해야 할 수도 있습니다. 위와 같이 사용에 주의하시고 다음 내원 시에 꼭 가지고 오십시오. 사용하게 되는 첫 며칠간은 치아에 뻐근한 느낌이 올 것이며, 새로운 힘에 적응하게 될 때 불편감은 사라지게 될 것입니다. 며칠이상 불편감이 계속된다면 전화로 문의하시거나 사용을 중단하여 주십시오. 마스크/ 친캡을 사용하는 것이 즐거운 일은 아니지만 당신의 치료에 있어서 필수적인 부분입니다. 지시사항을 정확히 지켜준다면 생각했던 것보다 더 빨리 치료가 끝날 수도 있습니다. 치료기간 동안의 일시적 노력(고생)은 평생 동안의 건강하고 아름다운 미소를 만드는 데에 도움을 줄 것입니다. 친캡의 경우 턱받침이 턱 부위에 심하게 자극되거나 땀을 많이 흘릴 때에는 턱에 대는 부분의 안쪽에 거즈나 부드러운 천을 대고 사용하면 편해질 수 있습니다. 상악골 급속 확대장치 : 입천장 쪽에 고정되어 있는 장치로 환자 스스로 빼낼 수 없는 장치입니다. 1. 주치의가 정해준 기한까지 매일 안내 받은 대로 돌리도록 합니다. 2. 아침에 스크류를 돌리는 것이 불편감이 적습니다. 3. 환자에 따라 코 밑 부분(인중 부위)에 뻐근한 느낌이 올 수 있으며 위 앞니 사이가 벌어져서 틈이 생기기도 하나 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다. 4. 혀가 불편하고 때로는 자국도 날 수 있지만 장치를 제거하고 난 후에 사라지게 됩니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	교정주의사항 설명(헤드기어, 페이스 보우) (Head gear, Face Bow)

	이 장치들은 얼굴과 턱의 성장을 조절하는 매우 중요한 치료수단으로 성장을 조절하는 특별한 힘을 발생시키며, 치아를 원하는 방향으로 이동시키거나 원치 않는 방향으로 이동하는 것을 막는 역할을 하기도 합니다. 장치를 꾸준히 착용해야 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 안내 받은 시간대로 정확하게 사용합니다. 기본적으로 필요한 시간(12-14시간)에 미치지 못할 경우에는 치료효과가 매우 적어서 결과적으로 고생만 하는 불행한 결과가 올 수 있습니다. 적극적인 치료가 완료되면 하루 8-10시간의 착용만으로도 충분하지만 그 전에는 열심히 착용하여야 합니다. 고무줄을 사용할 경우 길이나 방향을 마음대로 조절하시면 안됩니다. 착탈 시에 안면조직(눈, 입술, 볼)등이 다치지 않도록 주의를 기울여 주십시오. 운동을 할 때 사용을 금하여 주십시오. 다른 사람이 만지거나 잡아당기지 않도록 주의하여 주십시오. 취침시에 착용하여도 무방하지만 장치가 올바로 작용하기 위해서 바른 자세를 유지해야 할 수도 있습니다. 위와 같이 사용에 주의하시고 다음 내원시에 꼭 가지고 오십시오. 사용 후 며칠은 치아에 뻐근한 느낌이 들지만, 곧 적응되며 불편감은 사라지게 될 것입니다. 며칠 이상 불편감이 계속된다면 전화로 문의하시거나 사용을 중단하여 주십시오. 헤드기어를 사용하는 것이 즐거운 일은 아니지만 당신의 치료에 있어서 필수적인 부분입니다. 지시사항을 정확히 지켜준다면 생각했던 것보다 더 빨리 치료가 끝날 수도 있습니다. 치료기간 동안의 일시적 노력은 평생 동안의 건강하고 아름다운 미소를 만드는 데에 도움을 줄 것입니다.

년      월      일

작성자(환자) 성명 :                        (서명)

치과명：                        / 담당 치과의사 :

주  소：                        / 전화번호 :

	진료의뢰서(양식1)

수신 :              과 / 담당 선생님 성명

○ 환자 성함 :

○ 주민등록번호 :

○ 주소 :

상기 환자는 귀과에서 치료받고 계신 분으로

치과에서 리도캐인 국소마취 하 발치 및 잇몸치료를 요합니다.

현재 환자의 상태가 관혈적 치과치료가 가능한 상태인지 여부와 치과치료시

주의사항 및 현재 환자의 medical diagnosis 및 systemic condition에

관한 evaluation 부탁드립니다.

아래에 회신 문안 작성하시어 연락주시면 감사합니다.

회신 :

작성일 :      년      월      일 / 작성자 성명 및 날인 :

○ ○ ○ 치과의원 - ○ ○ ○ 원장 귀하

주소:

전화번호: 02)○○○-○○○○ 팩스번호: 02)○○○

진료의뢰 치과명：

주  소：

TEL：                           FAX：

	진료의뢰서 양식2(예시)

수신 :              과 / 담당 선생님 성명

○ 환자 성함 :

○ 주민등록번호 :

○ 주소 :

상기 환자는 귀과에서 치료받고 계신 분으로

치과에서 리도캐인 국소마취 하 발치 및 잇몸치료를 요합니다.

현재 환자의 상태가 관혈적 치과치료가 가능한 상태인지 여부와 치과치료시

주의사항 및 현재 환자의 medical diagnosis 및 systemic condition에

관한 evaluation 부탁드립니다.

아래에 회신 문안 작성하시어 연락주시면 감사합니다.

회신 :

작성일 :      년      월      일 / 작성자 성명 및 날인 :

○ ○ ○ 치과의원 - ○ ○ ○ 원장 귀하

주소:

전화번호:  )○○○-○○○○ 팩스번호:  )○○○-○○○○

진료의뢰 치과명：

주  소：

TEL：                           FAX：