자율점검 운영 및 협조 요청 안내

-「국소마취제(주사제) 구입·청구 불일치 2차」항목 -

❑ 운영 내용

❍ (운영기간) 2026년 2월 ~ 2026년 5월

※ 내□외부 상황에 따라 일정 변경될 수 있음

❍ (점검대상) 총 157개소 (종합병원 1개소, 병원 15개소, 의원 63개소, 치과병원 3개소, 치과의원 75개소)

❍ (점검기간) 2022년 7월 ~ 2025년 6월(36개월)

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요시 30일 연장 가능

❍ (점검사항)

- 국소마취제(주사제) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등 일치 여부 점검)

- 요양(의료)급여비용 청구 약제와 실제로 사용한 약제가 동일한지 점검 등

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨2] 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위□변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

【 자율점검 운영절차 】

대상기관 선정 및 안내	⇨	자율점검 /결과제출	⇨	접수처리	⇨	정산 (환수예정통보)	⇨	공단환수
※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 현지조사 연계

❑ 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고 시 [별첨3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 조사운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

❍ 요양기관업무포털 (http://biz.hira.or.kr) 이용 안내사항

- 공인인증서* 로그인 > 상단 ’모니터링‘ 선택 > 좌측에 ’자율점검‘ 메뉴 선택

* 해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인가능

- 자율점검결과서 서식다운 후 업무포털을 통해 자료제출 가능

- 업무포털을 통해 자료 제출 시 ’제출완료‘ 클릭 후에는 수정 불가하므로 제출완료 전 반드시 정확하게 작성하였는지 확인 필요

별첨 1		자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 국소마취제(주사제) 구입·청구 불일치 자율점검 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여비용 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2022.12.27., 시행 2023.1.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제2025-230호, 시행 2025.12.29.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「국소마취제(주사제) 구입·청구 불일치」에 관한 자율점검은

① 국소마취제(주사제) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 사용한 약제의 동일성 여부 등을 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

* 착오 청구가 확인되는 경우  (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분(36개월)까지 확대

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 국소마취제(주사제) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 등

- [대상기간]

① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 6개월 착오청구 확인 시 2022.7.~2025.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서(영수증·세부내역서)

· 국소마취제(주사제) 의약품 거래원장, 거래명세서

※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털 또는 이메일로 제출

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검 결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관 업무포털 등을 활용하여 접수

* 팩스나 이메일을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

김소영 팀장 (☎ 033-739-5901),  최미애 과장 (☎ 033-739-5912)

이창원 과장 (☎ 033-739-5932),  황미진 과장 (☎ 033-739-5941)

정다은 과장 (☎ 033-739-5913),  홍화목 과장 (☎ 033-739-5943)

김수진 대리 (☎ 033-739-5914)

2) 자율점검 운영 절차

별첨 2		자율점검 결과서

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양기호:

② ○ 요양기관명:

③ ○ 소재지(주소):                                     (TEL:              )

④ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( 국소마취제(주사제) 구입·청구 불일치[2차] )에 대하여 자체점검을 실시한 결과, 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤  <뒷면 참고>

1. 대상기간:        년      월     ~      년       월     (       개월)

2. 점검결과: □ 정당   □ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오유형: (중복체크 가능)

착오청구 유형		확인
A	국소마취제(주사제) 실제 사용량 보다 증량 청구	□
B	실제 사용된 약제와 다른 국소마취제(주사제) 대체 청구	□
C	기타 착오청구	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에  [ 동의 ] 합니다.

⑥          년       월       일

⑦ 대표자(개설자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(앞 면)

(뒷 면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 요양기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

④

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.(집단개원시 전원 기재)

⑤

점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아  래 -

1. 대상기간:   2022년 7월     ~  2025년  6월  (36 개월)

2. 점검결과: □ 정당   ☑  착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료 경향 및 착오청구 사유 등을 기술하여 주시기 바랍니다.

4. 착오유형: (중복체크 가능)

착오청구 유형		확인
A	국소마취제(주사제) 실제 사용량 보다 증량청구	□
B	실제 사용된 약제와 다른 국소마취제(주사제) 대체청구	□
C	기타 착오청구	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에  [ 동의 ] 합니다.

※ 괄호 안에 자율점검 사항에 따른 착오청구 금액 환수 동의여부를 작성해주세요.

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

※ 공동 대표자일 경우 대표자 전체 성명 기재 및 날인 필요

⑧

1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

※ 자율점검제 통보 안내문의 제출서류 참조

2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

별첨 3		자진신고서 서식

자 진 신 고 서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

연번	①접수 년도	②접수 번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	수진자명	생년월일	⑥요양개시일자	⑦기존청구		⑧자진신고		⑨비 고
									청구코드	청구용량	실제코드	청구용량
작 성 방 법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 실제 사용량 보다 증량청구, B: 실제 투여한 약제와 다른 약제 대체청구, C:기타 착오청구(사유기재)】